M.C

Sorunun Tanımı
Tüm ağrı sendromları gözden geçirildiğinde kansere bağlı ağrıların çok önemli bir
yer tuttuğunu görmekteyiz. Kanser ağrısı, yarattığı hastaya ve aileye ait psikososyal sorunları ve iş gücü kayıpları açısından, ülkelerin ekonomilerini de etkileyebilen önemli bir olgudur. Epidemiyolojik araştırmalarda her yıl yaklaşık 7 milyon yeni kanser tanısı konduğu ve 14 milyon kanserli hastanın bulunduğu saptanmıştır. Aynı araştırma sonuçlarına göre her yıl 5 milyon hastanın kanser nedeniyle yaşamını yitirdiği bildirilmiştir. Bu da dünyadaki tüm ölümleri % 10’una yakındır.
Kanserli hastaların % 20-50’sinde ilk başvuruda, % 30-40’ında tedavi sırasında, %75-90’ında ileri evrede ve son dönemde ağrı vardır; hasta ve yakınları için AĞRI, ölümün kendisinden bile daha büyük bir korku kaynağıdır. Kanserli hastaların ortalama %30 ile 50’sinin ağrı yakınmaları olduğu düşünülürse, bu durumda iyimser bir hesapla şu anda dünyada, yaklaşık 5 milyon kişi kanser nedeniyle ağrı çekmektedir. 2600 hastayı içeren 12 araştırmada kanser ağrısının ancak %50 oranında kontrol altına alınabildiği gösterilmiştir. Buna karşılık WHO verilerine göre farmakolojik yöntemlerle ağrının % 80’i kontrol altına alınabilmektedir.
Kanserli Hastada Ağrıya Genel Yaklaşım
Ağrı kontrolünün basamakları;
* Ağrı şiddetini değerlendirme
* Ağrının detaylı hikayesinin sorgulanması
* Hastanın psikolojik durumunun değerlendirilmesi
* Dikkatli bir fizik muayene
* Gerekli tüm araştırmaların yapılması
* Ağrı kontrolünde alternatif yöntemleri hatırlamak
* Tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi şeklinde özetlenebilir.
Hastanın ağrısının varlığına inanmak ve bunu etraflıca irdelemek çok önemlidir. Ağrının şiddetinin yanlış değerlendirilmesi ya da hastaya yarattığı maluliyetin tam algılanmaması, yetersiz bir fizik muayene ve tetkik ne yazık ki yanlış tanı ve yetersiz tedaviye yol açar. Tam anlamı ile çözümlenmemiş bir ağrı sendromunda doğru ve yeterli tedavi için mutlaka uygulanan tedavilerin sonuçlarının değerlendirilmesi ve alternatif analjezi yöntemlerinin hatırlanması gerekmektedir.
Kanserli hastanın ağrı şikayetinin değerlendirilmesinde ağrı nedeninin yanısıra fiziksel kısıtlılık ile ağrıya bağlı veya bağımsız olarak ortaya çıkan diğer semptomların ele alınması gerekir.
Hasta ağrı şikayeti ile başvurduğunda tam bir anamnez alınmalı ve hastanın asıl hastalığının bütün ayrıntıları öğrenilmelidir. Ayrıca bu anamnez hastanın ağrısının özellikleri ve hastalığın yayılma bölgeleri hakkında da ipucu verilebilir.
Ağrının ne zaman başladığı, süresi, sıklığı ve şiddeti değerlendirilmelidir. Hastanın daha önce kullandığı analjezikler de ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde önemli etken olurlar. Örneğin, daha önce nonsteroid antiinflamatuar ilaçlarla kontrol altına alınabilen bir ağrı, artık bu ajanlara cevap vermiyorsa şiddetinin arttığı sonucu ortaya çıkar.
Yanma şeklinde ya da dizesaaaik özellikler taşıyan bir ağrı ile şiddetli batıcı, bıçak saplanması tarzındaki ağrı bir sinir lezyonunu düşündürür. Buna karşın derinden gelen lokalize, sızlama tarzındaki ağrıda kemik stazı akla gelmelidir. Kramp tarzında epizodik özellikler gösteren ağrı, içi boş bir organın tutulduğunu düşündürür. Göğüste sıkışma hissine yol açan sırt ağrısı epidural spinal kord basısını akla getirmelidir.
Bu özelliklerin yanı sıra ağrının süresi ve dağılım bölgesi, ağrıyla birlikte ortaya çıkan ve organ disfonksiyonlarıyla seyreden semptomlar (ör.barsak tıkanıklığı), ağrıyı arttıran ve azaltan etkenler de değerlendirilmelidir.
Hastanın o güne dek aldığı ağrı kesici ilaçlar da ağrının şiddeti daha sonra uygulanacak yöntemler hakkında önemli ipuçları verir. Örneğin nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlarla (NSAİİ) kontrol altına alınabilen ağrı bir kemik stazı olabileceğini, trisiklik antidepresanlar ya da karbamezapin verilerek kontrol altına alınabilen bir ağrı nöropatik ağrıyı akla getirmelidir.
Ayrıca hasta daha önce basit analjezikler kullanmış ve hekime başvurduğunda kodein ve NSAİİ kombinasyonlarını kullanmakta ve buna rağmen ağrısı geçmiyorsa artık invazif birtakım girişimler gündeme gelecektir. Ağrı tedavisine geçmeden önce hastaya mutlaka tam bir tıbbi ve nörolojik inceleme yapılmalıdır. Böylelikle ağrının kökeni, yayılım bölgeleri, tümörün hayati organlara yakınlığı gibi konularda önemli ipuçları yakalanabilir.
Kanser ve uygulanan tedaviye bağlı olarak hastanın psikolojik durumunda meydana gelen değişiklikler, çevresi ile ilişkileri, hastalığa karşı savaşım gücü, eğitim düzeyi ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Ağrı kontrolüne başlamadan önce, hastaya uygulanan yöntemlerin hastalığın esas tedavisi olmadığı, tedavisinin bu konuda uzmanlaşmış hekimler tarafından ayrıca sürdürüleceği, kendisine daha çok ağrı konusunda yardımcı olunacağı anlatılmalıdır.
Kanser ağrısı kontrolünde; önce ağrının geniş kapsamlı olarak değerlendirilmesi daha sonra tedavi stratejisinin belirlenmesi gereklidir.
Ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde vizüel analog skala, nümerik skalalar, kategorik skalalar, yüz skalaları gibi tek boyutlu skalalar yanı sıra, ağrının emosyonel, fiziksel ve davranışsal yönlerinin de irdelendiği, kısa ağrı değerlendirme formu, Minesota ağrı değerlendirme formu McGill ağrı değerlendirme formu gibi çok boyutlu değerlendirme formları da kullanılabilir.
Kanser Ağrısının Nedenleri
Kanserli hastada ağrı nedeninin araştırılması sırasında ağrının kanser dışı bir neden bağlı olabileceği unutulmamalıdır. Çeşitli yazarlara göre kanserli hastalarda ağrı sendromlarının % 3-17’si kanser dışı nedenlere bağlıdır. Kanser ağrısının tedavisi ile kanser dışı bir nedene bağlı ağrının kontrolu birbirinden çok farklıdır. Kanserli hastalarda ağrı özellikle analjeziklere cevap vermediği takdirde bu durum daha da önem kazanmaktadır. Kanserli hastalarda planlanmış tedavi yöntemleri ile kanser ağrısının kontrolü genellikle mümkündür.
Kanserli hastalarda ağrı sendromları
Kanserli hastalarda ağrı sendromları etyolojilerine göre üç büyük grupta incelenebilir:
a. Hastaların % 77 sinde ağrıya hassas yapıların tümörle invazyonu veya kompresyonuyla,
b. Hastaların % 19 unda kanser tedavisi sırasında uygulanan cerrahi, kemoterapi, radyoterapi gibi yöntemlere bağlı olarak ağrı gelişir,
c. Hastaların % 4 ünde ise ağrı kanser dışı nedenlere bağlıdır.