Uzman SühaN
Administrator
Anafilaksi Tedavisi Nasıl Yapılır?
Anafilaksi vücudun savunma hücrelerinin alınan bir uyarana karşı oluşturduğu tepkidir. Alerji tarzında kendiliğinden geçebilen basit çeşitleri olabileceği gibi ölüme kadar gidebilen ciddi tablolara da yol açabilmektedir.
Her insan aynı olmadığı gibi her insanın tepki verdiği alerjen maddeler ve verdikleri tepkinin düzeyi de aynı değildir. Fareler, depresyon ilaçları, saç boyaları anafilaksik şok tablosuna sebep olan allerjenler sıralmasında üst sıralardadır. Anafilaksi ilk olarak yüzde ve kollarda kaşıntılı kabarıklıklar ile kendini gösterir. Eğer ilk tutulan bölge soluk borusu veya kardiyovasküler sistem olursa birkaç dakika içinde ölüm gerçekleşir. Bu konuda en önemli görev doktora düşmektedir. Anafilaksi belirtileri olan hastayı hemen tanımalı ve acil müdahaleye hazır bulunmalıdır. Astım tedavisi gören, kalp damar hastalığı bulunan kişiler anafilaksi için yüksek risk grubuna girmektedir.
Anafilaksi tedavisinde ilk yapılacak olan adrenalin enjekte etmektir. Yapılacak adrenalinin miktarı ve uygulanma şekline hekim tarafından hiç vakit kaybetmeden karar verilmelidir. Genel olarak kasa enjekte etmek şeklinde uygulanır. Eğer bu yeterli olmaz ve hastanın tansiyonu normal seviyeye yükselmez ise damar yolu açılarak adrenelin direkt olarak verilir.
Bir diğer yapılması gereken uygulama antihistaminik kullanımıdır. Histamin vücudun alerjenlere tepki vermesini sağlayan bir maddedir ve vücutta doğal olarak bulunur. Bu maddeyi inhibe etmek suretiyle vücudun tepkisi azaltılır ve tedaviye pozitif yanıt alınma ihtimali yükselir.
Yapılacak küçük alerji testi uygulamalrıyla anafilaksinin önüne geçilebilir. Alerjisi olan kişilerin her ihtimale karşı yanlarında tanıcı künye taşıması oluşabilecek ciddi sonuçların önüne geçebilir.
Literatürde bildirilen Anafilaksinin nadir nedenleri
hamster, rat ve kene, saç boyası, GM-CSF, lökosit filtreleri, baryum, enema, aspartam, BCG aşısı, felbamat (antikonvulsan), propofol (sedatif-hipnotik), thiopental, polidokanol (topikal anes), povidon iyot, formaldehit, klorheksidin (oral muk. dez.), psoralen, neostigmine, hidrokortizon, triamsinolon, bezafibrate, tiamin abacavir, lipozomal amfoterisin, ipratropium bromid. Organizmaya yabancı tüm maddelerin anaflaksi oluşturma potansiyeli vardır.
Mediatörlerin temel etkileri:
Vasküler: vazodilatasyon, permeabilite artışı.
Hava yolları: düz kas spazmı, mukus sekresyonu artar, mukus viskozitesinde artış.
GIS: motilite artar, düz kas spazmı.
Bu temel etkilerin klinik yansımaları:
Deri: deride karıncalanma, ürperme, sıcak basması, “flushing”, ürtiker, anjioödem.
Üst solunum yolları: burun akıntısı, burun kaşıntısı, hapşırma, larinks ödemi.
Alt solunum yolları: öksürük, vizing (hışıltı), balgam çıkartma, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi. GİS: bulantı, kusma, diare, karın ağrısı.
Kardiyovasküler: hipotansiyon, taşikardi, aritmi, koroner vazospazm, infarktüs, arrest.
Nörolojik: bayılma, baş dönmesi, nöbet geçirme, şuur bulanıklığı, idrar ve gaita inkontinansı.
Anafilaksi tanısı klinik olarak konur; semptomlar, semptomların ortaya çıkış şekli, tedaviye verilen cevap. Akut dönemde laboratuvar tetkiklerinin faydası yoktur.
Print
Başlangıç semptomları:
Ciltte kaşıntı ve kızarıklık, iç sıkıntısı ve ölüm korkusu, baş dönmesi ve bayılma hissi, solunum sistemi bulguları. Ne kadar kısa sürede ortaya çıkarsa, reaksiyon o kadar ciddi seyirli olur.
Deri semptomları: % 90 vardır. Deride karıncalanma, ürperme, sıcak basması, “flushing”, anjioödem, ürtiker görülebilir.
Solunum sistemi bulguları: % 40-60 vardır, öksürük, burun akıntısı, hapşırma, ses kısıklığı, boğazda dolgunluk, boğulma hissi, göğüste sıkışma hissi, solunum yetmezliği, hırıltılı solunum görülebilir.
GİS bulguları: % 25-30 vardır, kolik ishal, karın ağrısı, bulantı, kusma görülebilir.
KVS semptomları: % 30-35 vardır, kariyak arrest, miyokard infarktüsü, koroner vazospazm, aritmi, taşikardi, hipotansiyon görülebilir. Kardiyovasküler sistem semptomları mortaliteden sorumludur.
Sinir sistemi semptomları: % 1-5 vardır, bayılma, baş dönmesi, nöbet geçirme, şuur bulanıklığı, şuur kaybı, idrar ve gaita inkontinansı görülebilir.
Anafilaksi ayırıcı tanı
Vazodepresör reaksiyonlar: Vazovagal reaksiyon = vazovagal kollaps. Korku veya emosyonel travmalar; hipotansiyon, solukluk, halsizlik, bulantı, kusma, terleme. Farkları; bradikardi vardır, ürtiker, anjioödem ve “flushing” yoktur, yatar pozisyonda ayakların yukarı kaldırılması ile kısa sürede düzelir.
“Flush” sendromları: karsinoid sendrom, postmenapozal, klorpropamid-alkol.
“Restaurant” sendromları: monosodyum glutamat, sülfitler, scrombroidosis.
Aşırı endojen histamin üretimi: sistemik mastositozis, bazofilik lösemi.
Organik olmayan hastalıklar: panik ataklar, munchausen stridoru,vokal kord disfonksiyon sendromu.
Diğer: herediter anjioödem, feokromositoma, nörolojik durumlar (nöbet, inme), prokain reaksiyonu, “red man” sendromu (vankomisin), kapiller sızıntı sendromu.
Tedavi
Anafilaksi klinik şiddetini ve tedaviye cevabı etkileyen faktörler:
Astım, kardiyovasküler hastalıklar, beta blokör kullanımı, ace inhibitörü kullanımı.
Tedavi hedefleri:
Mediatörlerinin etkilerini gidermek, vital fonksiyonları desteklemek, sonraki mediatör salınımını önlemek.
Esaslar: vital bulguların süratle değerlendirilmesi, ilaçların zamanında uygulanması, tedavinin hastaya özelleştirilmesi, öncelikle en acil çözülmesi gereken soruna yönelik tedavilerin yapılması, tedavi basamaklarının birçok aşamasının birarada uygulanması.
İlk değerlendirme ve pozisyon:
Solunum yolları, şuur durumu, kan basıncı ve nabız, modifiye trendelenburg.
Adrenalin:
İlk uygulanması gereken ilaçtır; vakit kaybetmeden, tereddüt etmeden, doğru dozda ve doğru uygulama yolu ile verilmelidir. Erişkin hastada: 0.3-0.5 mg, çocuk hastada: 0.01 mg/kg (maks 0.3 mg) kas içi (İM) verilmelidir. Klinik cevap yetersiz ise kan basıncı ve nabız kontrolü yapılır,10-15 dakika aralıklarla 2-3 kez tekrarlanır. Ciddi hipotansiyon ve şok var ise; damar içi (İV) yapılır, öncelikle dilüsyon yapılır, 1:10.000 ’lik adrenalin hazırlanır (10 kat sulandır), 1-3 ml çok yavaş İV 5 dk içinde yapılır. İV bolus uygulama yetersiz ise; İV sürekli infüzyon yapılır, kardiyak monitörizasyon ile yapılır, 1 ml 1:1000’lik adrenalin + 500ml %5 dekstroz – 0.25-2.5 ml/dakika olarak verilmelidir. Antijen enjeksiyonla alınmış ise; enjeksiyon bölgesine, absorbsiyonun yavaşlatılması için yapılır; erişkin hastada 0.3-0.5 mg, çocuk hastada 0.01 mg/kg (maks 0.3 mg) verilmelidir.
Damar yolu açılamıyor ise: Sublingual; SC ya da İM uygulamaya göre daha hızlı, İM dozda adrenalin, SL alanın 1/3 arka bölümüne yapılır. Endotrakeal tüp içine; karina bölgesinin hemen üzerine kadar gelecek uzunlukta bir kateter ile, IV dozda adrenalin yapılır.
Oksijen: Solunum güçlüğü ve siyanoz var ise, 4-6 litre/dakika verilmelidir.
Turnike: Enjeksiyon yerinin proksimaline yapılır, her 3-5 dakikada bir gevşetilir, 30 dakika süreyle yapılır.
H1 antihistaminikler: Belirgin semptomatik düzelme sağlarlar. İV uygulama tercih edilmelidir. Klorfeniramin maleat (H1); erişkin hastada: 10 mg, çocuk hastada: 0.1 mg/kg verilir. Antihistaminler 6 saatte bir P.O. olarak tekrar.
H2 antihistaminikler: Ürtikerin yoğun olduğu olgularda verilebilir. Tedaviye katkısı konusunda görüş birliği yoktur. Ranitidin (H2); >14 yaştakilere 1 mg/kg, İV olarak 20 ml SF, en az 5 dk içinde verilir.
Her insan aynı olmadığı gibi her insanın tepki verdiği alerjen maddeler ve verdikleri tepkinin düzeyi de aynı değildir. Fareler, depresyon ilaçları, saç boyaları anafilaksik şok tablosuna sebep olan allerjenler sıralmasında üst sıralardadır. Anafilaksi ilk olarak yüzde ve kollarda kaşıntılı kabarıklıklar ile kendini gösterir. Eğer ilk tutulan bölge soluk borusu veya kardiyovasküler sistem olursa birkaç dakika içinde ölüm gerçekleşir. Bu konuda en önemli görev doktora düşmektedir. Anafilaksi belirtileri olan hastayı hemen tanımalı ve acil müdahaleye hazır bulunmalıdır. Astım tedavisi gören, kalp damar hastalığı bulunan kişiler anafilaksi için yüksek risk grubuna girmektedir.
Anafilaksi tedavisinde ilk yapılacak olan adrenalin enjekte etmektir. Yapılacak adrenalinin miktarı ve uygulanma şekline hekim tarafından hiç vakit kaybetmeden karar verilmelidir. Genel olarak kasa enjekte etmek şeklinde uygulanır. Eğer bu yeterli olmaz ve hastanın tansiyonu normal seviyeye yükselmez ise damar yolu açılarak adrenelin direkt olarak verilir.
Bir diğer yapılması gereken uygulama antihistaminik kullanımıdır. Histamin vücudun alerjenlere tepki vermesini sağlayan bir maddedir ve vücutta doğal olarak bulunur. Bu maddeyi inhibe etmek suretiyle vücudun tepkisi azaltılır ve tedaviye pozitif yanıt alınma ihtimali yükselir.
Yapılacak küçük alerji testi uygulamalrıyla anafilaksinin önüne geçilebilir. Alerjisi olan kişilerin her ihtimale karşı yanlarında tanıcı künye taşıması oluşabilecek ciddi sonuçların önüne geçebilir.
Literatürde bildirilen Anafilaksinin nadir nedenleri
hamster, rat ve kene, saç boyası, GM-CSF, lökosit filtreleri, baryum, enema, aspartam, BCG aşısı, felbamat (antikonvulsan), propofol (sedatif-hipnotik), thiopental, polidokanol (topikal anes), povidon iyot, formaldehit, klorheksidin (oral muk. dez.), psoralen, neostigmine, hidrokortizon, triamsinolon, bezafibrate, tiamin abacavir, lipozomal amfoterisin, ipratropium bromid. Organizmaya yabancı tüm maddelerin anaflaksi oluşturma potansiyeli vardır.
Mediatörlerin temel etkileri:
Vasküler: vazodilatasyon, permeabilite artışı.
Hava yolları: düz kas spazmı, mukus sekresyonu artar, mukus viskozitesinde artış.
GIS: motilite artar, düz kas spazmı.
Bu temel etkilerin klinik yansımaları:
Deri: deride karıncalanma, ürperme, sıcak basması, “flushing”, ürtiker, anjioödem.
Üst solunum yolları: burun akıntısı, burun kaşıntısı, hapşırma, larinks ödemi.
Alt solunum yolları: öksürük, vizing (hışıltı), balgam çıkartma, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi. GİS: bulantı, kusma, diare, karın ağrısı.
Kardiyovasküler: hipotansiyon, taşikardi, aritmi, koroner vazospazm, infarktüs, arrest.
Nörolojik: bayılma, baş dönmesi, nöbet geçirme, şuur bulanıklığı, idrar ve gaita inkontinansı.
Anafilaksi tanısı klinik olarak konur; semptomlar, semptomların ortaya çıkış şekli, tedaviye verilen cevap. Akut dönemde laboratuvar tetkiklerinin faydası yoktur.
Başlangıç semptomları:
Ciltte kaşıntı ve kızarıklık, iç sıkıntısı ve ölüm korkusu, baş dönmesi ve bayılma hissi, solunum sistemi bulguları. Ne kadar kısa sürede ortaya çıkarsa, reaksiyon o kadar ciddi seyirli olur.
Deri semptomları: % 90 vardır. Deride karıncalanma, ürperme, sıcak basması, “flushing”, anjioödem, ürtiker görülebilir.
Solunum sistemi bulguları: % 40-60 vardır, öksürük, burun akıntısı, hapşırma, ses kısıklığı, boğazda dolgunluk, boğulma hissi, göğüste sıkışma hissi, solunum yetmezliği, hırıltılı solunum görülebilir.
GİS bulguları: % 25-30 vardır, kolik ishal, karın ağrısı, bulantı, kusma görülebilir.
KVS semptomları: % 30-35 vardır, kariyak arrest, miyokard infarktüsü, koroner vazospazm, aritmi, taşikardi, hipotansiyon görülebilir. Kardiyovasküler sistem semptomları mortaliteden sorumludur.
Sinir sistemi semptomları: % 1-5 vardır, bayılma, baş dönmesi, nöbet geçirme, şuur bulanıklığı, şuur kaybı, idrar ve gaita inkontinansı görülebilir.
Anafilaksi ayırıcı tanı
Vazodepresör reaksiyonlar: Vazovagal reaksiyon = vazovagal kollaps. Korku veya emosyonel travmalar; hipotansiyon, solukluk, halsizlik, bulantı, kusma, terleme. Farkları; bradikardi vardır, ürtiker, anjioödem ve “flushing” yoktur, yatar pozisyonda ayakların yukarı kaldırılması ile kısa sürede düzelir.
“Flush” sendromları: karsinoid sendrom, postmenapozal, klorpropamid-alkol.
“Restaurant” sendromları: monosodyum glutamat, sülfitler, scrombroidosis.
Aşırı endojen histamin üretimi: sistemik mastositozis, bazofilik lösemi.
Organik olmayan hastalıklar: panik ataklar, munchausen stridoru,vokal kord disfonksiyon sendromu.
Diğer: herediter anjioödem, feokromositoma, nörolojik durumlar (nöbet, inme), prokain reaksiyonu, “red man” sendromu (vankomisin), kapiller sızıntı sendromu.
Tedavi
Anafilaksi klinik şiddetini ve tedaviye cevabı etkileyen faktörler:
Astım, kardiyovasküler hastalıklar, beta blokör kullanımı, ace inhibitörü kullanımı.
Tedavi hedefleri:
Mediatörlerinin etkilerini gidermek, vital fonksiyonları desteklemek, sonraki mediatör salınımını önlemek.
Esaslar: vital bulguların süratle değerlendirilmesi, ilaçların zamanında uygulanması, tedavinin hastaya özelleştirilmesi, öncelikle en acil çözülmesi gereken soruna yönelik tedavilerin yapılması, tedavi basamaklarının birçok aşamasının birarada uygulanması.
İlk değerlendirme ve pozisyon:
Solunum yolları, şuur durumu, kan basıncı ve nabız, modifiye trendelenburg.
Adrenalin:
İlk uygulanması gereken ilaçtır; vakit kaybetmeden, tereddüt etmeden, doğru dozda ve doğru uygulama yolu ile verilmelidir. Erişkin hastada: 0.3-0.5 mg, çocuk hastada: 0.01 mg/kg (maks 0.3 mg) kas içi (İM) verilmelidir. Klinik cevap yetersiz ise kan basıncı ve nabız kontrolü yapılır,10-15 dakika aralıklarla 2-3 kez tekrarlanır. Ciddi hipotansiyon ve şok var ise; damar içi (İV) yapılır, öncelikle dilüsyon yapılır, 1:10.000 ’lik adrenalin hazırlanır (10 kat sulandır), 1-3 ml çok yavaş İV 5 dk içinde yapılır. İV bolus uygulama yetersiz ise; İV sürekli infüzyon yapılır, kardiyak monitörizasyon ile yapılır, 1 ml 1:1000’lik adrenalin + 500ml %5 dekstroz – 0.25-2.5 ml/dakika olarak verilmelidir. Antijen enjeksiyonla alınmış ise; enjeksiyon bölgesine, absorbsiyonun yavaşlatılması için yapılır; erişkin hastada 0.3-0.5 mg, çocuk hastada 0.01 mg/kg (maks 0.3 mg) verilmelidir.
Damar yolu açılamıyor ise: Sublingual; SC ya da İM uygulamaya göre daha hızlı, İM dozda adrenalin, SL alanın 1/3 arka bölümüne yapılır. Endotrakeal tüp içine; karina bölgesinin hemen üzerine kadar gelecek uzunlukta bir kateter ile, IV dozda adrenalin yapılır.
Oksijen: Solunum güçlüğü ve siyanoz var ise, 4-6 litre/dakika verilmelidir.
Turnike: Enjeksiyon yerinin proksimaline yapılır, her 3-5 dakikada bir gevşetilir, 30 dakika süreyle yapılır.
H1 antihistaminikler: Belirgin semptomatik düzelme sağlarlar. İV uygulama tercih edilmelidir. Klorfeniramin maleat (H1); erişkin hastada: 10 mg, çocuk hastada: 0.1 mg/kg verilir. Antihistaminler 6 saatte bir P.O. olarak tekrar.
H2 antihistaminikler: Ürtikerin yoğun olduğu olgularda verilebilir. Tedaviye katkısı konusunda görüş birliği yoktur. Ranitidin (H2); >14 yaştakilere 1 mg/kg, İV olarak 20 ml SF, en az 5 dk içinde verilir.
