T
TİTAN
Forum Okuru
Genel Sağlık Sigortasından Yararlanma Şartları
genel sağlık sigortası
genel sağlık sigortası şartları
genel sağlık sigortasından kimler yararlanabilir
Son günlerde sürekli gündemde olan ve daha önce Ocak ayına kadar alınacağı söylenen başvuruların Şubat ayında da devam edeceği açıklanan Genel sağlık Sigortası hakkında sorular sorulmaya devam ediyor melekler
Biz de sizleri bilgilendirmek adına Genel Sağlık Sigortası şartlarını paylaşmak istiyoruz...
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu 01.10.2008 tarihinde tüm hükümleri ile yürürlüğe girdi.
Kişilerin öncelikle sağlıklarının korunmasını, sağlık riskleri ile karşılaşmaları halinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan sigortaya genel sağlık sigortası, yararlanan kişilere de genel sağlık sigortalısı denir.
Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar
1-Türkiye’de ikamet eden kişilerden;
a)Kanunun 4/a (eski SSK),4/b (eski Bağ-Kur) ve 4/c (eski Emekli Sandığı) maddesi kapsamında olanlar.
b)İsteğe bağlı sigortalı olan kişiler.
c)Yukarıdaki (a) ve (b) bentleri kapsamında sigortalı sayılmayanlardan;
1-Harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlardan her biri.
2-Sığınmacı veya vatansız olarak kabul edilen kişiler.
3-2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler.
4-1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler.
5-3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler.
6-2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler.
7-2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler.
8-Harp malullüğü aylığı alan kişiler ile 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alan kişiler.
9-442 sayılı Köy Kanununa göre görevlendirilen kişiler ile aynı Kanununa göre aylık alan kişiler.
10-5774 sayılı Başarılı Sporculara Aylık Bağlanması ile Devlet Sporcusu Unvanı Verilmesi Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler.
d)Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler.
e)4447 sayılı İşsizlik Sigortası Kanunu uyarınca işsizlik ödeneği ve ilgili kanunları gereğince kısa çalışma ödeneğinden yararlandırılan kişiler.
f)Kanun veya Kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık alan kişiler.
g)Yukarıda sayılanlar dışında kalan ve başka bir ülkede genel sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar.
2-Kamu idaresine ait işyerlerinde çalıştırılan sigortalılardan iş sözleşmesi askıda kalanlar. 3-4046 sayılı Kanun kapsamında iş kaybı tazminatı alanlar.
4-Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi olmayan ülkelerde iş üstlenen işverenlerce yurt dışındaki işyerlerinde çalıştırılmak üzere götürülen Türk işçileri.
5-Kanunun 37.maddesi gereğince evlenme ödeneği alan kız çocuklardan; eşleri tarafından bakmakla yükümlü olunmayanlar ile iki yıllık süre içinde eşlerinden boşanan kız çocukları, gelir/aylıklarının kesildiği tarihten itibaren iki yıllık sürenin sonuna kadar genel sağlık sigortalısı sayılır.
Genel Sağlık Sigortalısı Sayılmayanlar
1-Askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar ile yedek subay okulu öğrencileri.
2-Yabancı bir ülkede kurulu herhangi bir kuruluş tarafından ve o kuruluş adına ve hesabına Türkiye'ye bir iş için gönderilen ve yabancı ülkede sosyal sigortaya tabi olduğunu belgeleyen kişiler ile Türkiye'de kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan, yurt dışında ikamet eden ve o ülke sosyal güvenlik mevzuatına tabi olanlar.
3-Kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen ve temsilciliğin bulunduğu ülkede sürekli ikamet izni veya bu devletin vatandaşlığını da haiz bulunan Türk uyruklu sözleşmeli personelden, bulunduğu ülkenin sosyal güvenlik kurumunda sigortalı olduğunu belgeleyenler ile kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen sözleşmeli personelin uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde ve temsilciliğin bulunduğu ülkenin ilgili mevzuatının zorunlu kıldığı hâllerde, işverenleri tarafından bulunulan ülkede sosyal sigorta kapsamında sigortalı yapılanlar.
4-Ceza infaz kurumları ile tutukevleri bünyesinde bulunan hükümlü ve tutuklular.
5-Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan ve Kanunun 4.maddesi kapsamında sigortalı sayılmayan kişilerden, Türkiye’de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olanlar.
6-Milletvekilleri.
Genel Sağlık Sigortalısının Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişiler
Genel sağlık sigortalısının, sigortalı veya isteğe bağlı sigortalı sayılmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan;
a-Eşi.
b-18 yaşını, lise ve dengi öğrenim görmesi hâlinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi hâlinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın çalışma gücünü en az %60 oranında yitirdiği kurum sağlık kurulu tarafından tespit edilen evli olmayan çocukları.
c-Her türlü kazanç ve irattan elde ettiği gelirinin asgari ücretin net tutarından daha az olan ve diğer çocuklarından sağlık yardımı almayan ana ve babası.
Genel Sağlık Sigortası Prim Oranları
1-Genel sağlık sigortası prim oranı hesaplanan prime esas kazancın %12,5’idir.Bu primin %5’i sigortalı, %7,5’i ise işveren hissesidir.
2-İsteğe bağlı sigorta kapsamında genel sağlık sigortalısı olanların kendilerince belirlenen prime esas aylık kazançlarının %12’si genel sağlık sigortası primidir.
3-Kamu idaresine ait işyerlerinde çalıştırılan sigortalıların iş sözleşmesinin askıda kaldığı aylara ait genel sağlık sigortası primi,prime esas günlük kazancın alt sınırının 30 günlük tutarıdır.
Genel Sağlık Sigortası Primi Devlet Tarafından Ödenecekler
1-Aile içindeki kişi başı geliri asgari ücretin 1/3’ ünden az olanlar (01.07.2009-31.12.2009 dönemi için asgari ücret 693 TL olduğundan 693/3 = 231 TL den az geliri olanlar).
2-İşkur’dan işsizlik ve kısa çalışma ödeneği alanlar.
3-2022 sayılı Kanun kapsamında 65 yaş veya özürlü aylığı alanlar.
4-İstiklal Madalyası aylığı alanlar.
5-Vatansızlar ve sığınmacılar.
6-SHÇEK tarafından bakılan çocuklar.
7-Vatani hizmet aylığı alanlar.
8-Terörle mücadele aylığı alanlar.
9-Köy korucuları ve koruculuktan emekli olanlar
10-Harp malulleri.
11-Sigortalı veya emeklinin bakmakla yükümlü olduğu kişiler.
12-Avrupa,Dünya ve Olimpiyat şampiyonları.
Genel Sağlık Sigortası Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Şartları
1-Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması.
2-Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması ve sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması.
Genel Sağlık Sigortası Primi Ödeme Gün Sayısı Hesabında Dikkate Alınmayacak Süreler
1-Herhangi bir sebeple silâh altına alınan sigortalının askerlikte geçen hizmet süresi.
2-Hükümlülükle sonuçlanmayan tutuklulukta geçen süre.
3-İş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortalarından geçici iş göremezlik ödeneği alan sigortalının iş göremediği süre.
4-Sigortalının greve iştirak etmesi veya işverenin lokavt yapması hallerinde geçen süre.
Sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası primi ödeme gün sayısı hesabında dikkate alınmaz.
Genel Sağlık Sigortası Sağlık Hizmetlerine Katılım Payı
1-Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi için 2 TL
2-Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ile ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için kişilerin prime esas kazançlarının, gelir ve aylıklarının tutarı ve benzeri ölçütler dikkate alınarak % 10 ila % 20 oranları arasında olmak üzere Sosyal Güvenlik Kurumunca belirlenecektir.
3-Emekli ve yakınları için ilaçta katılım payı %10’dur.
4-Tüp bebek için ilk denemede katılım payı %30, ikinci denemede ise %25’dir.
Genel Sağlık Sigortası Sağlık Hizmetlerine Katılım Payı Alınmayacak Haller
1-İş kazası ile meslek hastalığı halleri ile askerî tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri.
2-Afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri.
3-Aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri.
4-Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla Sosyal Güvenlik Kurumunca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz sağlık hizmetleri ile organ doku ve kök hücre nakli.
5-Kontrol muayeneleri.
Genel Sağlık Sigortası Sağlık Hizmetlerine Katılım Payı Alınmayacak Kişiler
1-1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler ile bunların eşleri.
2-3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler.
3-2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler.
4-2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler.
5-Harp malullüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar.
6-Vazife malulleri.
7-Harp okulları ile fakülte ve yüksek okullarda, Türk Silahlı Kuvvetleri hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken askerî öğrenci olanlar ile astsubay meslek yüksek okulları ve astsubay naspedilmek üzere temel askerlik eğitimine tabi tutulan adaylar.
8-Polis Akademisi ile fakülte ve yüksek okullarda, Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrenciler.
9-3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış maluller ile aynı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle vazife malullüğü aylığı alan er ve erbaşların sağlık kurulu raporuyla ihtiyaç duydukları her türlü ortez/protez ve diğer iyileştirici araç/gereçler herhangi bir katılım payı veya fark alınmaksızın ve kısıtlama getirilmeksizin karşılanır.
Genel Sağlık Sigortası Sağlık Hizmetlerine Katılım Payı İade Edilecek Kişiler
1-Aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler.
2-Vatansızlar ve sığınmacılar.
3-2022 sayılı 65 yaşını doldurmuş aylık alan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödemiş oldukları katılım payları talepleri hâlinde, Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümlerine göre kendilerine geri ödenir.
4-Yeşil kartlılar.(2 yıl boyunca)
Genel Sağlık Sigortası Sağlık Hizmetlerinde Kimlik Tespiti
1-Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden acil hâller hariç olmak üzere (acil hâllerde ise acil hâlin sona ermesinden sonra) nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya Kurum tarafından verilen resimli sağlık kartı belgelerinden birinin ibrazını istemek ve bu belgelerin başvuran kişiye ait olup olmadığını kontrol etmek zorundadır.
2-2828 sayılı Kanunla sağlanan yardımlardan ücretsiz faydalananlardan çocuk, özürlü, kadın ve yaşlıların sağlık hizmeti sunucularına birinci fıkrada belirtilen belgelerle başvurmaları hâlinde Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu kapsamında bulunduklarını gösterir belgeye göre gerekli işlemler yürütülerek sonrasında söz konusu belgelerin ibrazı anılan Kurumdan istenecektir.
3-Kimlik tespiti yükümlülüğünü yapmayan ve bu nedenle bir başka kişiye sağlık hizmeti sunulması nedeniyle Kurumun zarara uğramasına sebebiyet veren sağlık hizmeti sunucularından yapılan yersiz ödemeler geri alınır.
Genel Sağlık Sigortasında Başkası Adına Muayene
Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin kendi adına bir başkasının sağlık hizmeti almasını veya Kurumdan haksız bir menfaat temin etmesini sağlaması yasaktır. Bu fiilleri işleyenlerden Kurumun uğradığı zararın iki katı kanunî faiziyle birlikte müştereken ve müteselsilen tahsil edilir ve ilgililer hakkında 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu hükümleri uygulanır.
Genel Sağlık Sigortasında Yeşil Kart Uygulaması
1-01.10.2008 tarihinden itibaren iki yıl süresince 3816 sayılı Kanun kapsamında yeşil kart verilen ve verilecek kişiler durumlarında değişiklik olmaması kaydıyla başka bir işleme gerek kalmaksızın genel sağlık sigortalısı sayılır.
2-3816 sayılı Kanun kapsamında yeşil kart almak için müracaat etmekle birlikte, 3816 sayılı Kanun hükümlerine göre tespit edilen aile içindeki kişi başına düşen gelir payının aylık tutarı; asgari ücretin üçte birinden asgari ücrete kadar olduğu tespit edilen kişiler için prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz günlük tutarının üçte biri, asgari ücretten asgari ücretin iki katına kadar olduğu tespit edilen kişiler için prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz günlük tutarı;asgari ücretin iki katından fazla olduğu tespit edilen kişiler için prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz günlük tutarının iki katı prime esas asgari kazanç tutarı olarak esas alınır.
3-01.10.2008 tarihinden sonra 3816 sayılı Kanun kapsamında yeşil kart almak için müracaat eden kişilerin aile içindeki kişi başına düşen gelir payının aylık tutarı yeşil kartı veren birimlerce söz konusu aylık tutarın hesabına esas aile bireyi sayısı ve toplam gelir tutarı belirtilmek suretiyle Sosyal Güvenlik Kurumunun ilgili ünitesine bildirilir.Kurum tarafından Kanun hükümleri esas alınarak aile içindeki kişi başına düşen gelir payının aylık tutarı tespit edilmek suretiyle prim tutarları belirlenir.3816 sayılı Kanuna göre yeşil kart verildiği hâlde daha sonra bu hakkı kaybettiği tespit edilen kişilere ait bilgiler yeşil kart veren birimlerce Kurumun ilgili ünitesine 1 ay içinde bildirilir. Kurum bu kişilerin ödeyecekleri prim tutarlarını ayrıca tespit eder.
Genel Sağlık Sigortasından Karşılanmayan Sağlık Hizmetleri
1-Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri.
2-Sağlık Bakanlığınca insan sağlığı bakımından kullanılmasına veya uygulanmasına izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri.
3-Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri.
4-Yabancı ülke vatandaşlarının genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce var olan kronik hastalığa ilişkin sağlık hizmetleri.
İşsiz Kalma Durumunda Genel Sağlık Sigortasından Yararlanma
1-Genel sağlık sigortalısı sayılanlar, zorunlu sigortalıklarının sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle genel sağlık sigortasından yararlanırlar.
2-Bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle zorunlu sigortalılıklarından sonraki genel sağlık sigortalılıklarından dolayı prim borcu olup olmadığına bakılmaksızın bakmakla yükümlü olduğu kişiler dahil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.
3-İşsiz kalan eski Sosyal Sigortalar Kanununda 6 ay süre ile,Bağ-Kur ‘da ise 3 ay süre ile sağlık yardımından yararlanmaktaydı.
Genel Sağlık Sigortasında Tüp Bebek Uygulaması
Evli olmakla birlikte eşlerden herhangi birinin evlat edinilmiş çocukları hariç soybağı kurulmuş sağ çocuğunun olmaması koşuluyla genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisinin, erkek ise bakmakla yükümlü olduğu karısının;
a-Yapılan tıbbî tedavileri sonrasında normal tıbbî yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğine dair Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularınca sağlık kurulu raporu düzenlenmiş olması.
b-23 yaşından büyük,40 yaşından küçük olması (39 yaşını doldurmamış).
c-Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulları tarafından belgelenmesi.
d-Uygulamanın yapıldığı merkezin Kurum ile sözleşmeli olması.
e-En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması.
Şartlarının birlikte gerçekleşmesi hâlinde en fazla iki deneme ile sınırlı olmak üzere yardımcı üreme yöntemi tedavilerinin,bir hastalığın tedavisinin başka tıbbî bir yöntemle mümkün olmaması ve Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben zorunlu görülmesi hâlinde
Sigorta ve Reasürans Şirketleri, Ticaret Odaları, Sanayi Odaları, Borsalar veya Bunların Teşkil Ettikleri Birlikler Personeli İçin Kurulmuş Bulunan Sandıkların İştirakçileri ile Aylık veya Gelir Bağlanmış Olanlar ile Bunların Hak Sahipleri Genel Sağlık Sigortasından Yararlanması
506 sayılı Kanunun geçici 20.maddesi kapsamındaki bankalar, sigorta ve reasürans şirketleri, ticaret odaları, sanayi odaları, borsalar veya bunların teşkil ettikleri birlikler personeli için kurulmuş bulunan sandıkların iştirakçileri ile aylık veya gelir bağlanmış olanlar ile bunların hak sahipleri devir tarihinden itibaren genel sağlık sigortalısı sayılır.
Genel Sağlık Sigortasından Yararlanmada Kız Çocuklarının Durumu:
1-5510 sayılı Kanunun 3.maddesinin birinci fıkrasının 10/b alt bendine göre; 18 yaşını, lise ve dengi öğrenim veya 3308 sayılı Kanun kapsamında aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde mesleki eğitim görmesi halinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocuklar ile yaşına bakılmaksızın bu kanuna göre malul olduğu tespit edilen ve evli olmayan çocuklar, sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kimselerden sayılmıştır.
2-18 yaşını doldurmuş ancak okula gitmeyen kız çocukları sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kimselerden sayılmayacaktır.
3-18 yaşını doldurmuş ancak okula gitmeyen kız çocukları ailenin gelirine göre genel sağlık sigortası primi ödemek zorundadır.
Sonuç:
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu 01.10.2008 tarihinde tüm maddeleri ile yürürlüğe girmiştir. Genel sağlık sigortası ile amaçlanan kişilerin öncelikle sağlıklarının korunması, sağlık riskleri ile karşılaşmaları hâlinde ise oluşan harcamaların finansmanının sağlanmasıdır.
Cumhur Sinan ÖZDEMİR
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı
genel sağlık sigortası şartları
genel sağlık sigortasından kimler yararlanabilir
Son günlerde sürekli gündemde olan ve daha önce Ocak ayına kadar alınacağı söylenen başvuruların Şubat ayında da devam edeceği açıklanan Genel sağlık Sigortası hakkında sorular sorulmaya devam ediyor melekler
Biz de sizleri bilgilendirmek adına Genel Sağlık Sigortası şartlarını paylaşmak istiyoruz...
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu 01.10.2008 tarihinde tüm hükümleri ile yürürlüğe girdi.
Kişilerin öncelikle sağlıklarının korunmasını, sağlık riskleri ile karşılaşmaları halinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan sigortaya genel sağlık sigortası, yararlanan kişilere de genel sağlık sigortalısı denir.
Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar
1-Türkiye’de ikamet eden kişilerden;
a)Kanunun 4/a (eski SSK),4/b (eski Bağ-Kur) ve 4/c (eski Emekli Sandığı) maddesi kapsamında olanlar.
b)İsteğe bağlı sigortalı olan kişiler.
c)Yukarıdaki (a) ve (b) bentleri kapsamında sigortalı sayılmayanlardan;
1-Harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlardan her biri.
2-Sığınmacı veya vatansız olarak kabul edilen kişiler.
3-2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler.
4-1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler.
5-3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler.
6-2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler.
7-2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler.
8-Harp malullüğü aylığı alan kişiler ile 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alan kişiler.
9-442 sayılı Köy Kanununa göre görevlendirilen kişiler ile aynı Kanununa göre aylık alan kişiler.
10-5774 sayılı Başarılı Sporculara Aylık Bağlanması ile Devlet Sporcusu Unvanı Verilmesi Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler.
d)Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler.
e)4447 sayılı İşsizlik Sigortası Kanunu uyarınca işsizlik ödeneği ve ilgili kanunları gereğince kısa çalışma ödeneğinden yararlandırılan kişiler.
f)Kanun veya Kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık alan kişiler.
g)Yukarıda sayılanlar dışında kalan ve başka bir ülkede genel sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar.
2-Kamu idaresine ait işyerlerinde çalıştırılan sigortalılardan iş sözleşmesi askıda kalanlar. 3-4046 sayılı Kanun kapsamında iş kaybı tazminatı alanlar.
4-Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi olmayan ülkelerde iş üstlenen işverenlerce yurt dışındaki işyerlerinde çalıştırılmak üzere götürülen Türk işçileri.
5-Kanunun 37.maddesi gereğince evlenme ödeneği alan kız çocuklardan; eşleri tarafından bakmakla yükümlü olunmayanlar ile iki yıllık süre içinde eşlerinden boşanan kız çocukları, gelir/aylıklarının kesildiği tarihten itibaren iki yıllık sürenin sonuna kadar genel sağlık sigortalısı sayılır.
Genel Sağlık Sigortalısı Sayılmayanlar
1-Askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar ile yedek subay okulu öğrencileri.
2-Yabancı bir ülkede kurulu herhangi bir kuruluş tarafından ve o kuruluş adına ve hesabına Türkiye'ye bir iş için gönderilen ve yabancı ülkede sosyal sigortaya tabi olduğunu belgeleyen kişiler ile Türkiye'de kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan, yurt dışında ikamet eden ve o ülke sosyal güvenlik mevzuatına tabi olanlar.
3-Kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen ve temsilciliğin bulunduğu ülkede sürekli ikamet izni veya bu devletin vatandaşlığını da haiz bulunan Türk uyruklu sözleşmeli personelden, bulunduğu ülkenin sosyal güvenlik kurumunda sigortalı olduğunu belgeleyenler ile kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen sözleşmeli personelin uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde ve temsilciliğin bulunduğu ülkenin ilgili mevzuatının zorunlu kıldığı hâllerde, işverenleri tarafından bulunulan ülkede sosyal sigorta kapsamında sigortalı yapılanlar.
4-Ceza infaz kurumları ile tutukevleri bünyesinde bulunan hükümlü ve tutuklular.
5-Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan ve Kanunun 4.maddesi kapsamında sigortalı sayılmayan kişilerden, Türkiye’de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olanlar.
6-Milletvekilleri.
Genel Sağlık Sigortalısının Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişiler
Genel sağlık sigortalısının, sigortalı veya isteğe bağlı sigortalı sayılmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan;
a-Eşi.
b-18 yaşını, lise ve dengi öğrenim görmesi hâlinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi hâlinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın çalışma gücünü en az %60 oranında yitirdiği kurum sağlık kurulu tarafından tespit edilen evli olmayan çocukları.
c-Her türlü kazanç ve irattan elde ettiği gelirinin asgari ücretin net tutarından daha az olan ve diğer çocuklarından sağlık yardımı almayan ana ve babası.
Genel Sağlık Sigortası Prim Oranları
1-Genel sağlık sigortası prim oranı hesaplanan prime esas kazancın %12,5’idir.Bu primin %5’i sigortalı, %7,5’i ise işveren hissesidir.
2-İsteğe bağlı sigorta kapsamında genel sağlık sigortalısı olanların kendilerince belirlenen prime esas aylık kazançlarının %12’si genel sağlık sigortası primidir.
3-Kamu idaresine ait işyerlerinde çalıştırılan sigortalıların iş sözleşmesinin askıda kaldığı aylara ait genel sağlık sigortası primi,prime esas günlük kazancın alt sınırının 30 günlük tutarıdır.
Genel Sağlık Sigortası Primi Devlet Tarafından Ödenecekler
1-Aile içindeki kişi başı geliri asgari ücretin 1/3’ ünden az olanlar (01.07.2009-31.12.2009 dönemi için asgari ücret 693 TL olduğundan 693/3 = 231 TL den az geliri olanlar).
2-İşkur’dan işsizlik ve kısa çalışma ödeneği alanlar.
3-2022 sayılı Kanun kapsamında 65 yaş veya özürlü aylığı alanlar.
4-İstiklal Madalyası aylığı alanlar.
5-Vatansızlar ve sığınmacılar.
6-SHÇEK tarafından bakılan çocuklar.
7-Vatani hizmet aylığı alanlar.
8-Terörle mücadele aylığı alanlar.
9-Köy korucuları ve koruculuktan emekli olanlar
10-Harp malulleri.
11-Sigortalı veya emeklinin bakmakla yükümlü olduğu kişiler.
12-Avrupa,Dünya ve Olimpiyat şampiyonları.
Genel Sağlık Sigortası Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Şartları
1-Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması.
2-Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması ve sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması.
Genel Sağlık Sigortası Primi Ödeme Gün Sayısı Hesabında Dikkate Alınmayacak Süreler
1-Herhangi bir sebeple silâh altına alınan sigortalının askerlikte geçen hizmet süresi.
2-Hükümlülükle sonuçlanmayan tutuklulukta geçen süre.
3-İş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortalarından geçici iş göremezlik ödeneği alan sigortalının iş göremediği süre.
4-Sigortalının greve iştirak etmesi veya işverenin lokavt yapması hallerinde geçen süre.
Sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası primi ödeme gün sayısı hesabında dikkate alınmaz.
Genel Sağlık Sigortası Sağlık Hizmetlerine Katılım Payı
1-Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi için 2 TL
2-Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ile ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için kişilerin prime esas kazançlarının, gelir ve aylıklarının tutarı ve benzeri ölçütler dikkate alınarak % 10 ila % 20 oranları arasında olmak üzere Sosyal Güvenlik Kurumunca belirlenecektir.
3-Emekli ve yakınları için ilaçta katılım payı %10’dur.
4-Tüp bebek için ilk denemede katılım payı %30, ikinci denemede ise %25’dir.
Genel Sağlık Sigortası Sağlık Hizmetlerine Katılım Payı Alınmayacak Haller
1-İş kazası ile meslek hastalığı halleri ile askerî tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri.
2-Afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri.
3-Aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri.
4-Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla Sosyal Güvenlik Kurumunca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz sağlık hizmetleri ile organ doku ve kök hücre nakli.
5-Kontrol muayeneleri.
Genel Sağlık Sigortası Sağlık Hizmetlerine Katılım Payı Alınmayacak Kişiler
1-1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler ile bunların eşleri.
2-3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler.
3-2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler.
4-2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler.
5-Harp malullüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar.
6-Vazife malulleri.
7-Harp okulları ile fakülte ve yüksek okullarda, Türk Silahlı Kuvvetleri hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken askerî öğrenci olanlar ile astsubay meslek yüksek okulları ve astsubay naspedilmek üzere temel askerlik eğitimine tabi tutulan adaylar.
8-Polis Akademisi ile fakülte ve yüksek okullarda, Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrenciler.
9-3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış maluller ile aynı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle vazife malullüğü aylığı alan er ve erbaşların sağlık kurulu raporuyla ihtiyaç duydukları her türlü ortez/protez ve diğer iyileştirici araç/gereçler herhangi bir katılım payı veya fark alınmaksızın ve kısıtlama getirilmeksizin karşılanır.
Genel Sağlık Sigortası Sağlık Hizmetlerine Katılım Payı İade Edilecek Kişiler
1-Aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler.
2-Vatansızlar ve sığınmacılar.
3-2022 sayılı 65 yaşını doldurmuş aylık alan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödemiş oldukları katılım payları talepleri hâlinde, Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümlerine göre kendilerine geri ödenir.
4-Yeşil kartlılar.(2 yıl boyunca)
Genel Sağlık Sigortası Sağlık Hizmetlerinde Kimlik Tespiti
1-Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden acil hâller hariç olmak üzere (acil hâllerde ise acil hâlin sona ermesinden sonra) nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya Kurum tarafından verilen resimli sağlık kartı belgelerinden birinin ibrazını istemek ve bu belgelerin başvuran kişiye ait olup olmadığını kontrol etmek zorundadır.
2-2828 sayılı Kanunla sağlanan yardımlardan ücretsiz faydalananlardan çocuk, özürlü, kadın ve yaşlıların sağlık hizmeti sunucularına birinci fıkrada belirtilen belgelerle başvurmaları hâlinde Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu kapsamında bulunduklarını gösterir belgeye göre gerekli işlemler yürütülerek sonrasında söz konusu belgelerin ibrazı anılan Kurumdan istenecektir.
3-Kimlik tespiti yükümlülüğünü yapmayan ve bu nedenle bir başka kişiye sağlık hizmeti sunulması nedeniyle Kurumun zarara uğramasına sebebiyet veren sağlık hizmeti sunucularından yapılan yersiz ödemeler geri alınır.
Genel Sağlık Sigortasında Başkası Adına Muayene
Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin kendi adına bir başkasının sağlık hizmeti almasını veya Kurumdan haksız bir menfaat temin etmesini sağlaması yasaktır. Bu fiilleri işleyenlerden Kurumun uğradığı zararın iki katı kanunî faiziyle birlikte müştereken ve müteselsilen tahsil edilir ve ilgililer hakkında 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu hükümleri uygulanır.
Genel Sağlık Sigortasında Yeşil Kart Uygulaması
1-01.10.2008 tarihinden itibaren iki yıl süresince 3816 sayılı Kanun kapsamında yeşil kart verilen ve verilecek kişiler durumlarında değişiklik olmaması kaydıyla başka bir işleme gerek kalmaksızın genel sağlık sigortalısı sayılır.
2-3816 sayılı Kanun kapsamında yeşil kart almak için müracaat etmekle birlikte, 3816 sayılı Kanun hükümlerine göre tespit edilen aile içindeki kişi başına düşen gelir payının aylık tutarı; asgari ücretin üçte birinden asgari ücrete kadar olduğu tespit edilen kişiler için prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz günlük tutarının üçte biri, asgari ücretten asgari ücretin iki katına kadar olduğu tespit edilen kişiler için prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz günlük tutarı;asgari ücretin iki katından fazla olduğu tespit edilen kişiler için prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz günlük tutarının iki katı prime esas asgari kazanç tutarı olarak esas alınır.
3-01.10.2008 tarihinden sonra 3816 sayılı Kanun kapsamında yeşil kart almak için müracaat eden kişilerin aile içindeki kişi başına düşen gelir payının aylık tutarı yeşil kartı veren birimlerce söz konusu aylık tutarın hesabına esas aile bireyi sayısı ve toplam gelir tutarı belirtilmek suretiyle Sosyal Güvenlik Kurumunun ilgili ünitesine bildirilir.Kurum tarafından Kanun hükümleri esas alınarak aile içindeki kişi başına düşen gelir payının aylık tutarı tespit edilmek suretiyle prim tutarları belirlenir.3816 sayılı Kanuna göre yeşil kart verildiği hâlde daha sonra bu hakkı kaybettiği tespit edilen kişilere ait bilgiler yeşil kart veren birimlerce Kurumun ilgili ünitesine 1 ay içinde bildirilir. Kurum bu kişilerin ödeyecekleri prim tutarlarını ayrıca tespit eder.
Genel Sağlık Sigortasından Karşılanmayan Sağlık Hizmetleri
1-Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri.
2-Sağlık Bakanlığınca insan sağlığı bakımından kullanılmasına veya uygulanmasına izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri.
3-Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri.
4-Yabancı ülke vatandaşlarının genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce var olan kronik hastalığa ilişkin sağlık hizmetleri.
İşsiz Kalma Durumunda Genel Sağlık Sigortasından Yararlanma
1-Genel sağlık sigortalısı sayılanlar, zorunlu sigortalıklarının sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle genel sağlık sigortasından yararlanırlar.
2-Bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle zorunlu sigortalılıklarından sonraki genel sağlık sigortalılıklarından dolayı prim borcu olup olmadığına bakılmaksızın bakmakla yükümlü olduğu kişiler dahil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.
3-İşsiz kalan eski Sosyal Sigortalar Kanununda 6 ay süre ile,Bağ-Kur ‘da ise 3 ay süre ile sağlık yardımından yararlanmaktaydı.
Genel Sağlık Sigortasında Tüp Bebek Uygulaması
Evli olmakla birlikte eşlerden herhangi birinin evlat edinilmiş çocukları hariç soybağı kurulmuş sağ çocuğunun olmaması koşuluyla genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisinin, erkek ise bakmakla yükümlü olduğu karısının;
a-Yapılan tıbbî tedavileri sonrasında normal tıbbî yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğine dair Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularınca sağlık kurulu raporu düzenlenmiş olması.
b-23 yaşından büyük,40 yaşından küçük olması (39 yaşını doldurmamış).
c-Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulları tarafından belgelenmesi.
d-Uygulamanın yapıldığı merkezin Kurum ile sözleşmeli olması.
e-En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması.
Şartlarının birlikte gerçekleşmesi hâlinde en fazla iki deneme ile sınırlı olmak üzere yardımcı üreme yöntemi tedavilerinin,bir hastalığın tedavisinin başka tıbbî bir yöntemle mümkün olmaması ve Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben zorunlu görülmesi hâlinde
Sigorta ve Reasürans Şirketleri, Ticaret Odaları, Sanayi Odaları, Borsalar veya Bunların Teşkil Ettikleri Birlikler Personeli İçin Kurulmuş Bulunan Sandıkların İştirakçileri ile Aylık veya Gelir Bağlanmış Olanlar ile Bunların Hak Sahipleri Genel Sağlık Sigortasından Yararlanması
506 sayılı Kanunun geçici 20.maddesi kapsamındaki bankalar, sigorta ve reasürans şirketleri, ticaret odaları, sanayi odaları, borsalar veya bunların teşkil ettikleri birlikler personeli için kurulmuş bulunan sandıkların iştirakçileri ile aylık veya gelir bağlanmış olanlar ile bunların hak sahipleri devir tarihinden itibaren genel sağlık sigortalısı sayılır.
Genel Sağlık Sigortasından Yararlanmada Kız Çocuklarının Durumu:
1-5510 sayılı Kanunun 3.maddesinin birinci fıkrasının 10/b alt bendine göre; 18 yaşını, lise ve dengi öğrenim veya 3308 sayılı Kanun kapsamında aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde mesleki eğitim görmesi halinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocuklar ile yaşına bakılmaksızın bu kanuna göre malul olduğu tespit edilen ve evli olmayan çocuklar, sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kimselerden sayılmıştır.
2-18 yaşını doldurmuş ancak okula gitmeyen kız çocukları sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kimselerden sayılmayacaktır.
3-18 yaşını doldurmuş ancak okula gitmeyen kız çocukları ailenin gelirine göre genel sağlık sigortası primi ödemek zorundadır.
Sonuç:
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu 01.10.2008 tarihinde tüm maddeleri ile yürürlüğe girmiştir. Genel sağlık sigortası ile amaçlanan kişilerin öncelikle sağlıklarının korunması, sağlık riskleri ile karşılaşmaları hâlinde ise oluşan harcamaların finansmanının sağlanmasıdır.
Cumhur Sinan ÖZDEMİR
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı
