Uzman SühaN
Administrator
Tiroid Nodülleri hakkında Genel Bilgiler
bu konu:tiroid nedir,tiroid nodülleri hakkında bilgiler vermektedir.
Tiroid bezinin çalışması beyinde bulunan ve hipofiz adı verilen bir bezden salgılanan TSH hormonu ile kontrol edilir.Tiroid bezesi nispeten yüzeyde yerleştiği için boyun cildi ve adeleleri altında rahatlıkla ultrasonografi ile değerlendirilir.Tiroid ultrasonografisi, siyah-beyaz olarak yapılır.Tiroid bezesindeki kitlelere nodül denir. Nodüllerin kanser olup olmadığının öncelikle ortaya konması gerekir. Bu da ancak biyopsi ile mümkündür.Tiroid bezinin etkileri nelerdir,tiroid hakkındaki tüm detayları konumuzda bulabilirsiniz
Tiroid bezi, boynun ön tarafında, gırtlağın alt hizasında, kelebek şeklinde bir organdır.
Her iki yanında ses telleri ile ilgili sinirler ve arkasında paratiroid bezleri bulunur.
Tiroid bezinde, gıdalarla alınan iyot kullanılarak, tiroid hormonları üretilir. Bunlar,T4 (tiroksin) ve T3 (triiodotironin)dür.
Tiroid bezinde bunların dışında, kalsitonin denen başka bir hormon daha üretilir, bu hormon, kandaki kalsiyumun kemiklere alınmasında görevlidir.
Ancak tiroid hormonları denince genellikle kastedilen, T4 ve T3tür.
T4 ve T3ün bir kısmı, kanda diğer maddelere bağlanır. Asıl etkili olan kısım bağlanmamış (Serbest - Free) olanlardır. Bu yüzden T4 ve T3 yerine, artık FT4 veFT3 tetkikleri istenmektedir.
Tiroid hormonlarının yetersizliğine hipotiroidi denir. Belirtileri şunlardır:
Erken dönemde:
Tiroid hormonlarının fazlalığına tirotoksikoz denir. Fazlalığın nedeni tiroid bezinin çok çalışıp, çok hormon üretmesi ise, buna özel olarak hipertiroidi denir. Tirotoksikoz belirtileri şunlardır:
Guatr, nodül ne demektir?
Guatr kelimesi, tiroid bezinin büyümüş olduğunu ifade eder. Yâni tek başına özel bir hastalığın ismi değildir. Guatr, nodüllere, iltihabi hastalıklara (tiroidit) ya da Graves hastalığına bağlı olarak ortaya çıkmış olabilir.
Tiroid hücreleri bazen farklı gelişim gösterir ve bunun sonucunda, tiroid bezi içinde, çevre dokudan farklı hücre kümeleri/yumrular ortaya çıkabilir. Bunlara nodül, bu hastalığa da nodüler guatr denir. Nodüller birden fazla ise hastalık, multinodüler guatr adıyla anılır.
Nodüller nasıl ortaya çıkar?
Nodülllerin nasıl ortaya çıktığı bilinmemektedir. Tiroid nodülleri, sigara-alkol kullananlarda, (özellikle çocukken) baş-boyun bölgesine radyoterapi almış kişilerde, ciddi iyot eksikliği olanlarda daha sık görülmektedir. Bunlar gibi bazı risk faktörlerinin, nodül oluşumunu arttırdığı düşünülmektedir.
Tiroid nodülleri ne sıklıkla görülür?
Yaş, cinsiyet ve bölgelere göre oranlar değişiklik gösterse de :
Ultrason (USG) ile yapılan muayenelerde, yaklaşık her iki insandan birinde tiroid nodülüne rastlanmaktadır.
Multinodüler guatr sıklığının ise, % 10 - 12ler civarında olduğu sanılmaktadır.
Elle yapılan muayenelerde küçük, yumuşak yapılı veya derindeki nodüller hissedilemeyebilir. Bu yüzden, elle yapılan muayenelerde, insanların sadece % 1 - 5 kadarında nodül tesbit edilebilmektedir.
Tiroid nodülleri tehlikeli midir ?
Nodülü olan her hastayı ameliyat etmeye kalkarsanız, neredeyse her iki insandan birini ameliyat etmek zorunda kalırsınız ki; bu son derece gereksiz ve risklidir. Tiroid nodüllerinin genel olarak % 5 kadarında kanser görülmektedir. Ancak, düşük de olsa sözü edilen risk, kanser gibi önemli bir hastalıktır. İşte hekim ve hasta açısından güçlük de burada başlamaktadır:
Hekim, hastalık ve uygun tedaviler hakkında hastasına bilgi vermeli, hasta da kendi bedeni hakkında karar verebilecek rüşde sahip olmalıdır.
Her tedavinin belirli oranda yararı ve riski vardır. Hekim, bunlar hakkında en güvenilir bilgileri (gerekirse referansları ile) hastaya takdim eder. Bundan sonra seçim, hastanın olmalıdır.
Size bırakıyorum, siz olsaydınız ne yapardınız? gibi sorular, hiçbir riski azaltmaz. Unutmayın ki; kararı kim vermiş olursa olsun, bedelini önce hasta öder.
Kendi bedeniniz hakkında karar vermek sorumluluğundan kaçmamalısınız
Yalnız değilsiniz !
Tüm dünyada, yıllardır, binlerce nodüler guatr hastası takîp edilmektedir.
Uzun süredir bu çalışmaları derleyip, ortak bir yol haritası çıkarılması için gayret edilmektedir. Bu çalışmalar içinde en çok bilineni, 2006 yılında Amerikan Tiroid Birliği (ATA) tarafından yayınlanan teşhis ve tedavi kılavuzudur. Kısa sürede pek çok tıp kitabına da konu olan kılavuz, çoğu tiroid uzmanı tarafından kabul gören önemli bir yol haritasıdır. Yine de kılavuzdaki bazı konular (bizim tarafımızdan da) eleştirilmekte ve değişiklik önerileri yapılmaktadır.
Bu yazımızın da büyük ölçüde kaynağı, bu kılavuz (Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, ATA, 2006) ve kendi tecrübelerimizdir.
Tiroid nodüllerinin tetkiki nasıl olmalıdır?
Yakın zamana dek tiroid muayenesi denince genellikle akla gelen, hekim tarafından elle yapılan muayene ve tiroid hormonları (FT3, FT4) ile TSHın tetkikinden ibâretti.Herhangi bir anormalliğe rastlanmazsa, daha ileri tetkik istenmezdi.
Elle yapılan muayenede, insanların sadece % 1-5 kadarında nodül tesbit edilebilirken, ultrason (USG) ile yapılan muayenede bu oran % 50lere ulaşmaktadır. USGde tesbit edilen küçük nodüller sıklıkla iyi huylu nodüller olsa da, bu fark, uzmanlar açısından önemli bir sıkıntıya yol açmaktadır.
Her insana bakalım sende nodül var mı? diye USG yapılması, teknik ve maddi açıdan imkânsızdır. Diğer taraftan USG ile yapılan kontrollerin yararı da ortadadır. USG kontrolünün şart olmadığını belirtsek de, imkân bulan kişileri de bu tetkikten men edecek durumda değiliz.
Ancak biliniz ki; pek çok uzman, kendisi için bile kontrol USGsi istememekte, ancak bir şüphe durumunda bu yola başvurmaktadır.
Pekiyi, bir şekilde tiroid nodülünüz olduğu tesbit edildi ise?
Nodüllerinizin sayısı, yeri, büyüklüğü ve yapısı nedir?
Solid nodül, sert yapılı nodül demektir.
Kistik nodül (çoğu hastanın zannettiği gibi) kanser demek DEĞİLDİR !
Kist, kese şeklindeki yapılara verilen genel isimdir (su dolu balon gibi hayâl edebilirsiniz). Son derece sıktır. İyi huylu ya da kanser olabilir. Bu nodüllerdeki güçlük, iğne biyopsisi sırasında balonun içindeki sudan değil, balonun kendisinden hücre alabilmektedir. Bunun ne kadar güç olduğu açıktır. Bu yüzden bazı biyopsiler tekrar tekrar yapılır.
Nodülleri belirli özelliklerine göre ayırdığınızda, kanser riski açısından belirgin farklılıklar ortaya çıkmaktadır:
Kanserleşme açısından daha riskli gözüken nodüller şunlardır:
Bunun için tiroid sintigrafisi denen tetkik yapılır:
Sıcak nodüller hemen her zaman, yapıca tiroid hücrelerine benzeyen adenom denen iyi huylu nodüllerdir. Sıcak nodüllerde kanser riskinin % 1lerden az olduğu söylenir ve ATA, bu nodüller için biyopsi yapılmasını bile gereksiz görmektedir.
Buna karşılık, soğuk nodüller, sıklıkla tiroid hücrelerine daha az benzeyen hücrelerden oluşur. Yine de soğuk nodüllerin çoğunluğu (% 70 80) iyi huyludur. Ancak kanser riski, sıcak nodüllere oranla belirgin arttığı için, iğne biyopsisi ile parça alınması uygun olur.
Tek nodülünüz var ve bu 10 mm (1 santimetre)den KÜÇÜKSE ?
ATAya göre;
Nodül 10 mmden küçük ama risk faktörleri varsa, ultrason eşliğinde biyopsi yapılması ve yakın tâkîbi uygun olur.
Tek nodülünüz var ve bu 10 mm (1 santimetre)den BÜYÜKSE ?
USGde nodülünüz 10 mmden BÜYÜK gözüküyor
Ve sintigrafinizde nodül SICAK DEĞİL ise
Bu durumda kanser riski bir miktar artmış demektir. Artık, nodülü oluşturan hücrelerden numune alınması gerekir. Bu, son derece basit bir işlemdir. Genellikle ultrason eşliğinde, uyutmadan, ince bir iğne ile nodülden hücre çekilir.
Buna, ince iğne aspirasyon biyopsisi (İ.İ.A.B. ya da FNA) adı verilir.
Biyopsi sonucu:
USGde nodülünüz 10 mmden BÜYÜK gözüküyor
Ancak sintigrafinizde nodül SICAK (HİPERAKTİF) ise
Sıcak, toksik ya da hiperaktif kelimesi, nodülün % 99dan büyük ihtimalle çok çalışan bir adenom olduğunu düşündürür. Sıcak nodüllerde kanser, yüzde birden az gözükmektedir. Bu yüzden, (bazı uzmanlar karşı çıksa da) ATA, bu nodüllerden biyopsi yapılmasını bile gereksiz görmektedir.
Sıcak nodüller genellikle büyüme eğilimindedir ve zamanla fazla tiroid hormonu üretimine bağlı olarak hipertiroidiye yol açar. Tiroid hormonu üretimini baskılayan ilâçlar (propycil vs.) genellikle uzun dönemde etkisiz kalır. Ayrıca bu ilâçların uzun süre kullanımı, ciddi yan etkilere yol açabilir.
Tiroid hücreleri, kandaki iyotu alarak tiroid hormonlarını üretir. Dolayısıyla çok çalışan nodüller, daha çok iyot tutma eğilimindedir. Bu yüzden hastaya verilen düşük dozdaki radyoaktif iyot (radyoiyot, RAI), diğer hücrelerden çok, bu hücreler tarafından tutulur. Böylece sıcak nodüller, içine aldıkları radyoiyotun etkisi ile öldürülmüş olur.
Tedavi, eğer başka (şüpheli) nodül yoksa, radyoiyot içirilerek kolayca yapılabilir.
Amaç, çok çalışan nodüllerin öldürülmesi ve hastanın tiroid hormonlarının normâle getirilmesidir. Buna rağmen, radyoiyot tedavisi almış hastaların önemli bir bölümünde, zamanla hipotiroidi gelişebilmektedir. Ancak cerrahi risklerle karşılaştırınca, bu çok büyük bir kayıp sayılmamalıdır. Hasta tiroid hormonu hapı alarak hayatına devam eder.
Sıcak nodüller dışında, kanser şüphesi taşıyan nodül varsa, ameliyat tercih edilmelidir.
Kanser hücreleri, tiroid hücrelerinden farklı hücrelerdir. Bu hücrelerin düşük doz iyotla ölmesi beklenmez. Bu yüzden tiroid kanserlerinin ameliyatla alınması gerekir. Ameliyatla alınamayan, az miktarda ve uygun tipte kanser hücresi kalmışsa, bunlara yüksek doz radyoiyot tedavisi verilebilir.
Burada önemli bir detaya dikkât çekmek gerekir: Sintigrafi tecrübeli bir nükleer tıp uzmanınca yapılmalı ve yorumlanmalıdır. Bazı ilaçlar, sintigrafi sonucunu tamamen etkileyebilir. Örneğin sintigrafi öncesi hastanın tiroid hormonu hapı (levotiron, tefor, euthyrox vs.) kesilmemişse, vücuda gereken tiroid hormonu dışarıdan hazır alındığı için, tiroid bezi tembelleşir ve sintigrafide genellikle (yanıltıcı olarak) zayıf gözükür. Bazen değil nodüllerin, tiroid bezinin kendisinin bile seçilebilmesi imkânsız hâle gelir. Nükleer tıp uzmanları eğitimleri sırasında, genel dahiliye-endokrinoloji-immünoloji ve patoloji eğitimi de alır. Bu açıdan endokrinologların ve cerrahların eğitimlerinde de nükleer tıp ve ultrasonografinin yer alması, önemli ve acil bir ihtiyaçtır.
Nodülleriniz BİRDEN FAZLA sayıda ise ?
(yâni MULTİNODÜLER GUATR hastası iseniz)
Multinodüler guatr hastalığı, aynı hücreden köken alan (monoklonal) benzer nodüllerden oluşabilir Ya da nodüller, bambaşka hücrelerden oluşmuş(poliklonal) farklı farklı nodüller olabilir.
Bu durumda bir nodül için yapılan tetkik sonucu, diğeri hakkında fikir veremez.
Bunları değerlendirirken, riskli nodüllerden biyopsi yapılması gerekir. Meselâ büyük bir nodül yerine, küçük bir nodülün risk faktörleri daha fazla olabilir. Bazen çok sayıda biyopsi yapılması gerekebilir.
Ultrason ve sintigrafinin (hatta biyopsinin) aynı hekim tarafından yapılması, doğru nodüllerin seçilmesi açısından büyük fayda sağlayabilir.
Eğer tüm nodüller sıcak ise ve kanser şüphesi yoksa, radyoiyot tedavisi uygulanabilir.
Kanser şüphesi olan tek bir nodül bile varsa, tercih ameliyat olmalıdır.
Bir nodülün biyopsi sonucu TEMİZ gelse de, nodül zamanla BÜYÜME EĞİLİMİNDE ise, AMELİYAT önerilir !
TİROİD AMELİYATI zor mudur?
Tiroid ameliyatları, bu konuda tecrübe sahibi cerrahlar tarafından yapılmalıdır. Tiroid ameliyatları oldukça hayati detaylar içerir.
En sık karşılaşılan hikayelerden birkaçını paylaşalım:
Ameliyat oldunuz ve KANSER çıktı ise
Tiroid kanserlerinin pek azı hızlı yayılan cinstendir. Dünyada tiroid kanserinden ölenlerin sayısı, zatürreden ölenlerin sayısından azdır. Tiroid bezi iyodu çok sever ve kandaki iyodu içine alarak biriktirir. Çoğu tiroid kanseri hücresi de iyoda düşkündür. Hastalara ağızdan bir kapsül ya da sıvı şekilde verilen radyoaktif iyot (radyoiyot), vücuddan hızla atılırken, tiroid dokusunda tutulur. Böylece hücre, içine aldığı radyasyonun etkisi ile ağır ağır ölür. Diğer kanser hastalarının hemen hiçbiri böyle bir tedavi imkânına sahip değilken, radyoiyot tedavisi, tiroid kanseri hastaları için çok büyük bir nimettir. Radyoiyot tedavisi, nükleer tıp kliniklerinde ve nükleer tıp uzmanlarınca uygulanır.
Tiroidi alınmış hastaların, ömür boyu sentetik tiroid hormonu hapı alması gerekir.
Tiroid hormonu, hap şeklinde, (genellikle sabahları) aç karnına alınmaktadır. Eskiden (Armour tablet gibi) hayvansal kaynaklı ilâçlar denenmiş olsa da, şu an ülkemizde satılan haplar, genellikle sentetiktir (hayvansal değildir).
İlacın ne dozda alınması gerektiği, hastanın şartlarına, hormon durumuna göre (TSH, FT3, FT4) ayarlanır. Bu da hastanın düzenli aralıklarla hormon tetkiki yaptırmasını gerektirir. Özellikle kilo alıp vermeler, mevsim değişiklikleri, enfeksiyonlar, hormon düzeylerini etkileyebilir. Günde yarım tablet ilâç kullanan hastanın bir süre sonra hipotiroidi bulguları başlayabilir ve ilâcı bir tablete çıkarması gerekebilir.
Hastanın hormon düzeyi normâl olduğu (ötiroidi) hâlini yakından tanıması ve bunun dışında bulgularla karşılaştığında, (kontrol zamanı gelmemiş olsa bile) hekimine başvurması gerekir.
Tiroid hormonu takviyesi, hastanın zaten sahip olması gereken hormon düzeyine ulaşması için yapılır. Hormon düzeyi normâl seviyede olduğu müddetçe, bu ilâçların uzun dönemde ciddi bir yan etkisinin olmaması beklenir. Böyle bir durum ortaya çıkarsa, yine hekime danışılmalıdır. (Tiroid hormonu hapı kullanmak, dozunun çok olması durumunda uzun vadede kemik erimesine yol açabilir. Dozun iyi ayarlanması önemlidir.)
Tiroidinde nodülü olan hastalar, başka hastalıkları varsa, ya da ailelerinde kanser (özellikle tiroid kanseri) hastası varsa, bunlar hakkında hekimlerini muhakkak bilgilendirmelidir.
Bazı tiroid kanserlerinde, hastanın yakın akrabalarının da tetkik edilmesi gerekir.
Meselâ tiroidde nodül, vücutta (özellikle yüzde) kıllı benler, meme/rahim ya da yumurtalıkta kitle, sindirim kanalında (polip denen) çıkıntıların olduğu son derece nâdir bir hastalık bilinmektedir. Cowden sendromu denen hastalıkta, bunlardan birkaçının yakalanması, diğerleri için tedbir alma imkânı getirebilir.
Bu açıdan her detay muhakkak göz önünde tutulmalıdır.
Daha önce de belirttiğimiz gibi, her hekimin tiroid nodüllerine yaklaşımında ufak tefek farklar olabilir.
Ancak, bunu aşan itirazların referanslarını sorgulamak gerekir
Tiroid bezinin çalışması beyinde bulunan ve hipofiz adı verilen bir bezden salgılanan TSH hormonu ile kontrol edilir.Tiroid bezesi nispeten yüzeyde yerleştiği için boyun cildi ve adeleleri altında rahatlıkla ultrasonografi ile değerlendirilir.Tiroid ultrasonografisi, siyah-beyaz olarak yapılır.Tiroid bezesindeki kitlelere nodül denir. Nodüllerin kanser olup olmadığının öncelikle ortaya konması gerekir. Bu da ancak biyopsi ile mümkündür.Tiroid bezinin etkileri nelerdir,tiroid hakkındaki tüm detayları konumuzda bulabilirsiniz
Tiroid bezi, boynun ön tarafında, gırtlağın alt hizasında, kelebek şeklinde bir organdır.
Her iki yanında ses telleri ile ilgili sinirler ve arkasında paratiroid bezleri bulunur.
Tiroid bezinde, gıdalarla alınan iyot kullanılarak, tiroid hormonları üretilir. Bunlar,T4 (tiroksin) ve T3 (triiodotironin)dür.
Tiroid bezinde bunların dışında, kalsitonin denen başka bir hormon daha üretilir, bu hormon, kandaki kalsiyumun kemiklere alınmasında görevlidir.
Ancak tiroid hormonları denince genellikle kastedilen, T4 ve T3tür.
T4 ve T3ün bir kısmı, kanda diğer maddelere bağlanır. Asıl etkili olan kısım bağlanmamış (Serbest - Free) olanlardır. Bu yüzden T4 ve T3 yerine, artık FT4 veFT3 tetkikleri istenmektedir.
Tiroid hormonlarının yetersizliğine hipotiroidi denir. Belirtileri şunlardır:
Erken dönemde:
- Hâlsizlik,
- Zihnî faaliyetlerde azalma (unutkanlık, uykuya meyil),
- Kas ağrıları ve kramplar, eklem ağrıları,
- Aşırı üşüme,
- Kabızlık,
- Kuru cilt, saç tellerinde incelme, tırnaklarda incelme ve kolay kırılma,
- Adet düzensizliği, belki kısırlık/düşük...
- Konuşmanın ağırlaşması, yavaşlaması, seste kalınlaşma,
- El-yüz ve ayaklarda ödem (şişlik),
- Tat ve koku almada azalma,
- Kilo alma (çok nadir kilo kaybı da olabilir),
- Cilt renginde solukluk/sararma,
- Kaşların yan taraflarında incelme hatta dökülme,
- Dilde kalınlaşma,
- Nabızda yavaşlama...
Tiroid hormonlarının fazlalığına tirotoksikoz denir. Fazlalığın nedeni tiroid bezinin çok çalışıp, çok hormon üretmesi ise, buna özel olarak hipertiroidi denir. Tirotoksikoz belirtileri şunlardır:
- Çarpıntı,
- Titreme,
- Sıcak basması,
- Aşırı terleme,
- Kilo verme,
- Sinirlilik,
- Adet düzensizliği ve
- Yersiz ağlama eğilimleri
Guatr, nodül ne demektir?
Guatr kelimesi, tiroid bezinin büyümüş olduğunu ifade eder. Yâni tek başına özel bir hastalığın ismi değildir. Guatr, nodüllere, iltihabi hastalıklara (tiroidit) ya da Graves hastalığına bağlı olarak ortaya çıkmış olabilir.
Tiroid hücreleri bazen farklı gelişim gösterir ve bunun sonucunda, tiroid bezi içinde, çevre dokudan farklı hücre kümeleri/yumrular ortaya çıkabilir. Bunlara nodül, bu hastalığa da nodüler guatr denir. Nodüller birden fazla ise hastalık, multinodüler guatr adıyla anılır.
Nodüller nasıl ortaya çıkar?
Nodülllerin nasıl ortaya çıktığı bilinmemektedir. Tiroid nodülleri, sigara-alkol kullananlarda, (özellikle çocukken) baş-boyun bölgesine radyoterapi almış kişilerde, ciddi iyot eksikliği olanlarda daha sık görülmektedir. Bunlar gibi bazı risk faktörlerinin, nodül oluşumunu arttırdığı düşünülmektedir.
Tiroid nodülleri ne sıklıkla görülür?
Yaş, cinsiyet ve bölgelere göre oranlar değişiklik gösterse de :
Ultrason (USG) ile yapılan muayenelerde, yaklaşık her iki insandan birinde tiroid nodülüne rastlanmaktadır.
Multinodüler guatr sıklığının ise, % 10 - 12ler civarında olduğu sanılmaktadır.
Elle yapılan muayenelerde küçük, yumuşak yapılı veya derindeki nodüller hissedilemeyebilir. Bu yüzden, elle yapılan muayenelerde, insanların sadece % 1 - 5 kadarında nodül tesbit edilebilmektedir.
Tiroid nodülleri tehlikeli midir ?
Nodülü olan her hastayı ameliyat etmeye kalkarsanız, neredeyse her iki insandan birini ameliyat etmek zorunda kalırsınız ki; bu son derece gereksiz ve risklidir. Tiroid nodüllerinin genel olarak % 5 kadarında kanser görülmektedir. Ancak, düşük de olsa sözü edilen risk, kanser gibi önemli bir hastalıktır. İşte hekim ve hasta açısından güçlük de burada başlamaktadır:
- Hangi nodüller kanser açısından risklidir?
- Nodüllerdeki kanser riski hangi tetkiklerle - ne oranda tesbît edilebilir?
- Hangi nodüllerde ilâç ya da radyoaktif iyot tedavisi, hangilerinde ameliyat tercih edilmelidir?
- Ameliyat ne zaman gerekli, ne zaman risklidir?
- Bu değerlendirme için, herkes tarafından kabul görmüş kıstaslar var mıdır?
- Aynı hastaya neden çok farklı yorumlar yapılabilmektedir?
- Bunun bir cetveli, güvenilir bir terazisi yok mudur? Vs. vs.
Hekim, hastalık ve uygun tedaviler hakkında hastasına bilgi vermeli, hasta da kendi bedeni hakkında karar verebilecek rüşde sahip olmalıdır.
Her tedavinin belirli oranda yararı ve riski vardır. Hekim, bunlar hakkında en güvenilir bilgileri (gerekirse referansları ile) hastaya takdim eder. Bundan sonra seçim, hastanın olmalıdır.
Size bırakıyorum, siz olsaydınız ne yapardınız? gibi sorular, hiçbir riski azaltmaz. Unutmayın ki; kararı kim vermiş olursa olsun, bedelini önce hasta öder.
Kendi bedeniniz hakkında karar vermek sorumluluğundan kaçmamalısınız
Yalnız değilsiniz !
Tüm dünyada, yıllardır, binlerce nodüler guatr hastası takîp edilmektedir.
- Ameliyat edilen nodüllerden hangilerinde kanser çıkmaktadır?
- Ameliyat öncesinde yapılan tetkikler ne ölçüde kanser riskini belirleyebilmiştir?
- Hangi tedaviyi alan kişilerde, kanser riski ne ölçüde azalmaktadır?
Uzun süredir bu çalışmaları derleyip, ortak bir yol haritası çıkarılması için gayret edilmektedir. Bu çalışmalar içinde en çok bilineni, 2006 yılında Amerikan Tiroid Birliği (ATA) tarafından yayınlanan teşhis ve tedavi kılavuzudur. Kısa sürede pek çok tıp kitabına da konu olan kılavuz, çoğu tiroid uzmanı tarafından kabul gören önemli bir yol haritasıdır. Yine de kılavuzdaki bazı konular (bizim tarafımızdan da) eleştirilmekte ve değişiklik önerileri yapılmaktadır.
Bu yazımızın da büyük ölçüde kaynağı, bu kılavuz (Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, ATA, 2006) ve kendi tecrübelerimizdir.
Tiroid nodüllerinin tetkiki nasıl olmalıdır?
Yakın zamana dek tiroid muayenesi denince genellikle akla gelen, hekim tarafından elle yapılan muayene ve tiroid hormonları (FT3, FT4) ile TSHın tetkikinden ibâretti.Herhangi bir anormalliğe rastlanmazsa, daha ileri tetkik istenmezdi.
Elle yapılan muayenede, insanların sadece % 1-5 kadarında nodül tesbit edilebilirken, ultrason (USG) ile yapılan muayenede bu oran % 50lere ulaşmaktadır. USGde tesbit edilen küçük nodüller sıklıkla iyi huylu nodüller olsa da, bu fark, uzmanlar açısından önemli bir sıkıntıya yol açmaktadır.
Her insana bakalım sende nodül var mı? diye USG yapılması, teknik ve maddi açıdan imkânsızdır. Diğer taraftan USG ile yapılan kontrollerin yararı da ortadadır. USG kontrolünün şart olmadığını belirtsek de, imkân bulan kişileri de bu tetkikten men edecek durumda değiliz.
Ancak biliniz ki; pek çok uzman, kendisi için bile kontrol USGsi istememekte, ancak bir şüphe durumunda bu yola başvurmaktadır.
Pekiyi, bir şekilde tiroid nodülünüz olduğu tesbit edildi ise?
Nodüllerinizin sayısı, yeri, büyüklüğü ve yapısı nedir?
Solid nodül, sert yapılı nodül demektir.
Kistik nodül (çoğu hastanın zannettiği gibi) kanser demek DEĞİLDİR !
Kist, kese şeklindeki yapılara verilen genel isimdir (su dolu balon gibi hayâl edebilirsiniz). Son derece sıktır. İyi huylu ya da kanser olabilir. Bu nodüllerdeki güçlük, iğne biyopsisi sırasında balonun içindeki sudan değil, balonun kendisinden hücre alabilmektedir. Bunun ne kadar güç olduğu açıktır. Bu yüzden bazı biyopsiler tekrar tekrar yapılır.
Nodülleri belirli özelliklerine göre ayırdığınızda, kanser riski açısından belirgin farklılıklar ortaya çıkmaktadır:
Kanserleşme açısından daha riskli gözüken nodüller şunlardır:
- Tek nodül (çok sayıda nodüle oranla daha risklidir),
- Tiroid bezinin orta hattındaki (isthmus denen kısmındaki) nodüller,
- Büyük nodüller (özellikle 4 cmden geniş nodüllerde risk belirgin artmaktadır),
- Kenarları düzensiz, içinde dağınık kireçlenme (kalsifikasyon) gözüken nodüller,
- Çevreye yapışıklık gösteren nodüller,
- Özellikle ileri yaşlarda birden bire beliren nodüller,
- Hızlı büyüyen nodüller (not: bazen çarpma, elle muayene vs. sonucu tiroid içinde kanama olabilir ve saatler içinde gelişen şişlik hastalarda kaygı uyandırabilir. Hematom denen kan dolu şişliğin, nodül ile ilgisi yoktur. Ancak kanamanın nedeni açısından, tetkik yapılması uygun olur.)
Bunun için tiroid sintigrafisi denen tetkik yapılır:
- Çok çalışan nodüller, sıcak / hiperaktif,
- Az çalışan nodüller ise soğuk / hipoaktif olarak isimlendirilir.
Sıcak nodüller hemen her zaman, yapıca tiroid hücrelerine benzeyen adenom denen iyi huylu nodüllerdir. Sıcak nodüllerde kanser riskinin % 1lerden az olduğu söylenir ve ATA, bu nodüller için biyopsi yapılmasını bile gereksiz görmektedir.
Buna karşılık, soğuk nodüller, sıklıkla tiroid hücrelerine daha az benzeyen hücrelerden oluşur. Yine de soğuk nodüllerin çoğunluğu (% 70 80) iyi huyludur. Ancak kanser riski, sıcak nodüllere oranla belirgin arttığı için, iğne biyopsisi ile parça alınması uygun olur.
Tek nodülünüz var ve bu 10 mm (1 santimetre)den KÜÇÜKSE ?
ATAya göre;
- Hastanın ultrasonunda şüpheli bulgular yoksa,
- Yakın akrabalarında tiroid kanseri hikayesi yoksa,
- Baş-boyun bölgesine radyoterapi (şua) tedavisi almamış ise;
Nodül 10 mmden küçük ama risk faktörleri varsa, ultrason eşliğinde biyopsi yapılması ve yakın tâkîbi uygun olur.
Tek nodülünüz var ve bu 10 mm (1 santimetre)den BÜYÜKSE ?
USGde nodülünüz 10 mmden BÜYÜK gözüküyor
Ve sintigrafinizde nodül SICAK DEĞİL ise
Bu durumda kanser riski bir miktar artmış demektir. Artık, nodülü oluşturan hücrelerden numune alınması gerekir. Bu, son derece basit bir işlemdir. Genellikle ultrason eşliğinde, uyutmadan, ince bir iğne ile nodülden hücre çekilir.
Buna, ince iğne aspirasyon biyopsisi (İ.İ.A.B. ya da FNA) adı verilir.
Biyopsi sonucu:
- Kanser (malign) gelirse; ameliyat,
- Temiz (benign) gelirse takip kararı alınır.
- Alınan hücreler yetersizse (kistik nodül vs. nedeni ile), biyopsi tekrarlanır.
- Bazı hücrelerin kanser hücresi olup olmadığı, tek başlarına iken tanınmaz. Damar vs.ye sıçrayıp sıçramadıkları gibi bazı kriterlere bakarak karar verilebilir. Tabii iğne biyopsisinde sadece birkaç hücreye bakılarak bu ayırım yapılamaz ve sonuç belirsiz ya da şüpheli olarak rapor edilir. Bu durumda, sıklıkla ameliyat kararı alınır.
USGde nodülünüz 10 mmden BÜYÜK gözüküyor
Ancak sintigrafinizde nodül SICAK (HİPERAKTİF) ise
Sıcak, toksik ya da hiperaktif kelimesi, nodülün % 99dan büyük ihtimalle çok çalışan bir adenom olduğunu düşündürür. Sıcak nodüllerde kanser, yüzde birden az gözükmektedir. Bu yüzden, (bazı uzmanlar karşı çıksa da) ATA, bu nodüllerden biyopsi yapılmasını bile gereksiz görmektedir.
Sıcak nodüller genellikle büyüme eğilimindedir ve zamanla fazla tiroid hormonu üretimine bağlı olarak hipertiroidiye yol açar. Tiroid hormonu üretimini baskılayan ilâçlar (propycil vs.) genellikle uzun dönemde etkisiz kalır. Ayrıca bu ilâçların uzun süre kullanımı, ciddi yan etkilere yol açabilir.
Tiroid hücreleri, kandaki iyotu alarak tiroid hormonlarını üretir. Dolayısıyla çok çalışan nodüller, daha çok iyot tutma eğilimindedir. Bu yüzden hastaya verilen düşük dozdaki radyoaktif iyot (radyoiyot, RAI), diğer hücrelerden çok, bu hücreler tarafından tutulur. Böylece sıcak nodüller, içine aldıkları radyoiyotun etkisi ile öldürülmüş olur.
Tedavi, eğer başka (şüpheli) nodül yoksa, radyoiyot içirilerek kolayca yapılabilir.
Amaç, çok çalışan nodüllerin öldürülmesi ve hastanın tiroid hormonlarının normâle getirilmesidir. Buna rağmen, radyoiyot tedavisi almış hastaların önemli bir bölümünde, zamanla hipotiroidi gelişebilmektedir. Ancak cerrahi risklerle karşılaştırınca, bu çok büyük bir kayıp sayılmamalıdır. Hasta tiroid hormonu hapı alarak hayatına devam eder.
Sıcak nodüller dışında, kanser şüphesi taşıyan nodül varsa, ameliyat tercih edilmelidir.
Kanser hücreleri, tiroid hücrelerinden farklı hücrelerdir. Bu hücrelerin düşük doz iyotla ölmesi beklenmez. Bu yüzden tiroid kanserlerinin ameliyatla alınması gerekir. Ameliyatla alınamayan, az miktarda ve uygun tipte kanser hücresi kalmışsa, bunlara yüksek doz radyoiyot tedavisi verilebilir.
Burada önemli bir detaya dikkât çekmek gerekir: Sintigrafi tecrübeli bir nükleer tıp uzmanınca yapılmalı ve yorumlanmalıdır. Bazı ilaçlar, sintigrafi sonucunu tamamen etkileyebilir. Örneğin sintigrafi öncesi hastanın tiroid hormonu hapı (levotiron, tefor, euthyrox vs.) kesilmemişse, vücuda gereken tiroid hormonu dışarıdan hazır alındığı için, tiroid bezi tembelleşir ve sintigrafide genellikle (yanıltıcı olarak) zayıf gözükür. Bazen değil nodüllerin, tiroid bezinin kendisinin bile seçilebilmesi imkânsız hâle gelir. Nükleer tıp uzmanları eğitimleri sırasında, genel dahiliye-endokrinoloji-immünoloji ve patoloji eğitimi de alır. Bu açıdan endokrinologların ve cerrahların eğitimlerinde de nükleer tıp ve ultrasonografinin yer alması, önemli ve acil bir ihtiyaçtır.
Nodülleriniz BİRDEN FAZLA sayıda ise ?
(yâni MULTİNODÜLER GUATR hastası iseniz)
Multinodüler guatr hastalığı, aynı hücreden köken alan (monoklonal) benzer nodüllerden oluşabilir Ya da nodüller, bambaşka hücrelerden oluşmuş(poliklonal) farklı farklı nodüller olabilir.
Bu durumda bir nodül için yapılan tetkik sonucu, diğeri hakkında fikir veremez.
Bunları değerlendirirken, riskli nodüllerden biyopsi yapılması gerekir. Meselâ büyük bir nodül yerine, küçük bir nodülün risk faktörleri daha fazla olabilir. Bazen çok sayıda biyopsi yapılması gerekebilir.
Ultrason ve sintigrafinin (hatta biyopsinin) aynı hekim tarafından yapılması, doğru nodüllerin seçilmesi açısından büyük fayda sağlayabilir.
Eğer tüm nodüller sıcak ise ve kanser şüphesi yoksa, radyoiyot tedavisi uygulanabilir.
Kanser şüphesi olan tek bir nodül bile varsa, tercih ameliyat olmalıdır.
Bir nodülün biyopsi sonucu TEMİZ gelse de, nodül zamanla BÜYÜME EĞİLİMİNDE ise, AMELİYAT önerilir !
TİROİD AMELİYATI zor mudur?
Tiroid ameliyatları, bu konuda tecrübe sahibi cerrahlar tarafından yapılmalıdır. Tiroid ameliyatları oldukça hayati detaylar içerir.
En sık karşılaşılan hikayelerden birkaçını paylaşalım:
- Ameliyat sırasında hastanın nodüllerinin tamamı çıkarılamamıştır. Çıkarılan nodüllerde kanser bulunmuştur. Pekiyi kalan kısımda kanser olabilir mi? Bunun cevabını cerrah dahil hiçbir hekim bilmemektedir. Bazen ameliyat sonrası kalan çok küçük dokular, radyoaktif iyot tedavisi ile öldürülebilir. Ancak bunun için kalan dokunun çok az olması gerekir. Aksi hâlde radyoaktif iyot etkili olamaz. Sonuçta ikinci ameliyat gerekir. Bu, ilk ameliyattan çok daha zor ve risklidir. Tabii ilk ameliyatta bunu başaramamış ekibin ikincide başarılı olmasını beklemek de hasta açısından ayrı bir sıkıntıdır. Bu konuda tecrübeli bir uzmana ameliyat olmayı reddedip, sonra çare aramaya çalışan hastalarımın sayısını hatırlamıyorum Birisi Sonra bir diğeri
- Bazen cerrahın tiroid ameliyatları konusunda tecrübesi azdır. Ameliyat sırasında yüksek oranda iyot içeren antiseptikler/ilaçlar (tentürdiyot, batikon vs.) kullanılır. Patoloji sonucu kanser tespit edilmiş ve geriye kalan şüpheli doku çok azsa, bu dokunun radyoiyot tedavisi ile öldürülmesi söz konusu olabilir. Ancak ameliyatta kullanılan iyot nedeniyle, tiroid dokusu iyoda iyice doymuştur. Bu da dokunun, radyasyon yüklü radyo-iyodu almamasına neden olur. Böylece hastanın radyoaktif iyot tedavisi aylarca ertelenmek zorunda kalır. Basit bir ilâç tercihi Ve sonucu
- Bazen cerrah, ameliyatta tiroid bezinin tamamını çıkarttığına inanır. Hastayı tiroid hormonsuz bırakmamak için, hemen hormon hapı (levotiron, tefor, euthyrox vs.) vermeye başlar. Böylece vücud için gereken tiroid hormonu dışarıdan alınmış olur ve ameliyat sonrası kalan şüpheli tiroid dokusu tembelleşir. Bu dönemde çekilen sintigrafide de, bu doku (çalışmadığı için) sıklıkla gözükmez. Hasta, elinize sağlık, hiç artık kalmamış dediği cerraha, 3-5 sene sonra nüks ile dönebilir. Oysa ameliyat sonrası 4 haftalık bir dönemde tiroid hormonu kesilse ve sonra sintigrafi istenseydi, belki geride kalmış doku belirlenebilir ve erkenden tedbir alınabilirdi.
Ameliyat oldunuz ve KANSER çıktı ise
Tiroid kanserlerinin pek azı hızlı yayılan cinstendir. Dünyada tiroid kanserinden ölenlerin sayısı, zatürreden ölenlerin sayısından azdır. Tiroid bezi iyodu çok sever ve kandaki iyodu içine alarak biriktirir. Çoğu tiroid kanseri hücresi de iyoda düşkündür. Hastalara ağızdan bir kapsül ya da sıvı şekilde verilen radyoaktif iyot (radyoiyot), vücuddan hızla atılırken, tiroid dokusunda tutulur. Böylece hücre, içine aldığı radyasyonun etkisi ile ağır ağır ölür. Diğer kanser hastalarının hemen hiçbiri böyle bir tedavi imkânına sahip değilken, radyoiyot tedavisi, tiroid kanseri hastaları için çok büyük bir nimettir. Radyoiyot tedavisi, nükleer tıp kliniklerinde ve nükleer tıp uzmanlarınca uygulanır.
Tiroidi alınmış hastaların, ömür boyu sentetik tiroid hormonu hapı alması gerekir.
Tiroid hormonu, hap şeklinde, (genellikle sabahları) aç karnına alınmaktadır. Eskiden (Armour tablet gibi) hayvansal kaynaklı ilâçlar denenmiş olsa da, şu an ülkemizde satılan haplar, genellikle sentetiktir (hayvansal değildir).
İlacın ne dozda alınması gerektiği, hastanın şartlarına, hormon durumuna göre (TSH, FT3, FT4) ayarlanır. Bu da hastanın düzenli aralıklarla hormon tetkiki yaptırmasını gerektirir. Özellikle kilo alıp vermeler, mevsim değişiklikleri, enfeksiyonlar, hormon düzeylerini etkileyebilir. Günde yarım tablet ilâç kullanan hastanın bir süre sonra hipotiroidi bulguları başlayabilir ve ilâcı bir tablete çıkarması gerekebilir.
Hastanın hormon düzeyi normâl olduğu (ötiroidi) hâlini yakından tanıması ve bunun dışında bulgularla karşılaştığında, (kontrol zamanı gelmemiş olsa bile) hekimine başvurması gerekir.
Tiroid hormonu takviyesi, hastanın zaten sahip olması gereken hormon düzeyine ulaşması için yapılır. Hormon düzeyi normâl seviyede olduğu müddetçe, bu ilâçların uzun dönemde ciddi bir yan etkisinin olmaması beklenir. Böyle bir durum ortaya çıkarsa, yine hekime danışılmalıdır. (Tiroid hormonu hapı kullanmak, dozunun çok olması durumunda uzun vadede kemik erimesine yol açabilir. Dozun iyi ayarlanması önemlidir.)
Tiroidinde nodülü olan hastalar, başka hastalıkları varsa, ya da ailelerinde kanser (özellikle tiroid kanseri) hastası varsa, bunlar hakkında hekimlerini muhakkak bilgilendirmelidir.
Bazı tiroid kanserlerinde, hastanın yakın akrabalarının da tetkik edilmesi gerekir.
Meselâ tiroidde nodül, vücutta (özellikle yüzde) kıllı benler, meme/rahim ya da yumurtalıkta kitle, sindirim kanalında (polip denen) çıkıntıların olduğu son derece nâdir bir hastalık bilinmektedir. Cowden sendromu denen hastalıkta, bunlardan birkaçının yakalanması, diğerleri için tedbir alma imkânı getirebilir.
Bu açıdan her detay muhakkak göz önünde tutulmalıdır.
Daha önce de belirttiğimiz gibi, her hekimin tiroid nodüllerine yaklaşımında ufak tefek farklar olabilir.
Ancak, bunu aşan itirazların referanslarını sorgulamak gerekir
