Yukarıda Adı Soyadı/Unvanı adresi yazılı ..................................................... … Bölge Çalışma Müdürlüğü....................................................... işyeri sicil numarası ile kayıtlı işyerimizde çalışan sigorta sicil numaralı işçimiz; … / … / ……. tarihinde iznimiz ve bilgimiz olmaksızın mazeretsiz olarak mesaisine geç gelmiştir.
Bu tutanak....... /......./......... tarihinde aşağıda isimleri yazılı şahitler huzurunda düzenlenmiş ve okunmuştur.
İşveren / Vekili.............................Şahit..............................Şahit Adı Soyadı/Unvanı..................Adı Soyadı/Unvanı...........Adı Soyadı/Unvanı imza............................................imza.................................imza