İŞVERENİN : Adı Soyadı-Unvanı Adresi SSK İşyeri Sicil Numarası Yukarıda Unvan ve adresi yazılı …………………………………….. Bölge Çalışma Müdürlüğünde sicil numarası ile kayıtlı işyerimizde çalışmakta olan ………………………………….. SSK Sigorta Sicil Numaralı işçinin hizmet akdi … / … / ….. tarih itibariyle 4857 sayılı İş Kanunun ……… maddesine göre feshedilmiştir.
Feshe ait... ./.. /..... tarih ve............. sayılı bildirim işçi tarafından tebellüğ edilmemiştir.
Söz konusu bildirim, şahitler huzurunda kendisine okunarak tespiti için … /…./..... .tarihinde şahitlerle birlikte imza altına alınmıştır.
İşveren / Vekili.............................Şahit..............................Şahit Adı Soyadı/Unvanı..................Adı Soyadı/Unvanı...........Adı Soyadı/Unvanı imza............................................imza.................................imza