Uzman SühaN
Administrator
Orbitanın Mantar Enfeksiyonları
Mantarlar orbita enfeksiyonlarının görece küçük bir bölümünden sorumludur. Buna karşılık, ciddi bir morbidite ve mortaliteye neden olurlar. Tipik biçimde, paranazal sinüslerdeki enfeksiyonun komşuluk yoluyla, orbitaya yayılması sonucunda ortaya çıkarlar. Hastaların çoğu diyabetli, bağışıklık direnci zayıf bireylerdir. Bağışıklığı zayıflatan diğer durumlarda, özellikle hematolojik malignansilerde de, orbitada mantar enfeksiyonları gelişebilir. Son yıllarda, immunsüpressif ve antikanser ilaçların artan kullanımına koşut olarak, sino-orbital mantar enfeksiyonlarının sıklığı da artmıştır. Sino-orbital mantar enfeksiyonlarının en sık etkenleri, Zygomycetes sınıfından Mucor ve Rhizopus cinsi mantarlarıdır.
Ekli dosyayı görüntüle 48693
Orbitanın Mantar EnfeksiyonlarıBu etkenlerle meydana gelen enfeksiyonlar mukormikozis veya zigomikozis olarak adlandırılır. İkinci sıklıktaki etken Aspergillus türü mantarlardır. Diğer mantarlar seyrektir. Hem mukormikozis hem de aspergilloz etkenleri, havada, toprakta, bitkilerin ve gıdaların yüzeyinde, spor formunda yaygın olarak bulunur ve solunum yollarına girdiklerinde, normalde mukozalar yüzeyinde fagositozla etkisiz hale getirilirler. Yüksek asitli ve şekerli ortamları seven bu mantar sporları fagosite edilemezse, üremeye ve çoğlamaya başlar, filamentöz-“hifa” formları dokulara girer. Bu mikro-organizmalar özellikle damar çeperlerini istila eder ve daha sonra da damar lümeninin tıkanmasına neden olurlar. Bunun sonucunda, kahverengi-siyah renkte, kanamayan, geniş nekroz alanları ortaya çıkar.
Mukormikozis burun ve sinüslerde ortaya çıkar, daha sonra orbitaya ve/veya kafaiçine yayılır. Üst solunum yollarından başlayan enfeksiyon akciğerlere ilerleyebilir. Bu süreç, sıklıkla son derece hızlıdır ve birkaç haftada proptozis, oftalmopleji, görme kaybı kaybı gibi oftalmik belirtiler yerleşir. Gözkapakları hiperemik ve hassas olabilir. Hastanın genel durumu kötüdür, halsiz ve iştahsızdır. Periorbital ağrı, burun-boğaz akıntısı gibi ek yakınmaları olabilir.
Orbita BT ve MR’da sinüslerde opaklaşma, orbitaya ve/veya ve kafaiçine, özellikle kavernöz sinüse yayılan bir kitle gözlenir. Lezyon sıklıkla etmoid ve sfenoid sinüslerle birlikte orbita apeksini tutar. Orbitanın preseptal bölümü doğrudan etkilenmez.
Bu durumda buruniçi endoskopik muayene yapılırsa nekrotik doku gözlenebilir ve biyopsi yapılabilir. Histolojik incelemede, hematoksilen-eosin boyamada tipik, septasız, dallanan hifaların görülmesiyle kesin tanı konur. Bu tanıdan sonra enfeksiyon hastalıkları bölümünden konsültasyon istenmesi uygun olur.Hastaların enfeksiyon, kulak-burun -boğaz ve kafaiçi tutulum varsa beyin cerrahisi bölümleriyle birlikte ortak olarak ele alınması gerekir.
Tedavinin temel öğeleri, hastanın genel metabolik durumunun düzeltilmesi, anti-fungal ilaç verilmesi ve cerrahi olarak lezyonun debridmanının yapılmasıdır. Günümüzde en sık kullanılan ilk ilaç lipozomal amfoterisin B’dir. Son yıllarda ön plana çıkan ve özellikle idame tedavisinde uygulanan ikinci ilaç posakanozoldur.
Baştan itibaren orbita apeksinin tutulması ve kafaiçi yayılımın varlığı, pulmoner enfeksiyon bulunması kötü prognostik özelliklerdir.49-51 Sino-nazal debridman ve/veya orbital sınırlı rezeksiyon veya ekzanterasyon yapılıp enfeksiyon yükünün azaltılması ve anti-mikotik tedavinin etkisinin maksimize edilmesi amaçlanır. Bununla birlikte, kafaiçine yayılım varsa, ekzanterasyon yapılması mortaliteyi azaltmayabilir. 4950 Sino-orbital mukormikozisli hastalarda, orbita cerrahisi sırasında, yumuşak dokuların siyah-kahverengi renkte nekrotik bir kitleye dönüştüğü gözlenir. Tipik biçimde, enfekte dokular kesildiğinde kanamaz. Etkili bir cerrahi için, eksizyonun normal, kanamalı sınırlara erişinceye kadar sürdürülmesi gerekir. Ameliyat sırasında frozen biyopsi yaparak hem tanı konması hem de cerrahi sınırların kontrol edilmesi mümkündür.5253 Bizim deneyimimize göre, ülkemizde göz kliniklerinde tanı konan hastaların çoğunda, başvuru sırasında, enfeksiyon kafaiçine ilerlemiştir ve tedavilere rağmen, kafaiçi enfeksiyona müdahale edilememesi nedeniyle hastalar kaybedilmektedir. Gelişmiş ülkelerde, iyi donanımlı ve deneyimli merkezlerde bile tedavi sonuçları genel olarak kötüdür. Yakında yayınlanan bir çalışmada, 20 sino-orbital mukormikozisli hastada, tüm tedavilere rağmen 90 günlük izlemde mortalite oranı %55’dir.51 Bir çalışmada, sino-orbital mukormikozisli 12 hastada anti-fungal ilaç tedavisi ve frozen biyopsiyle cerrahi tedaviye rağmen hayatta kalım oranı %25 olmuştur.53 Kötü prognozun önde gelen nedeni, lezyonun çevresinde oluşturduğu damar tıkanıklıkları nedeniyle, anti-fungal ilaçların enfeksiyon bölgesine ulaşamamasıdır. Bu nedenle yeni ve etkili tedavi yöntemleri aramasına ihtiyaç vardır. Az sayıda çalışmada, lokal olarak intraorbital dren yoluyla sürekli anti-fungal ilaç uygulanması, kombine anti¬fungal ilaçlar, hiperbarik oksijen ve granülosit transfüzyonu gibi yöntemlerle başarılı sonuçlar bildirilmiştir.
Ekli dosyayı görüntüle 48693
Orbitanın Mantar EnfeksiyonlarıBu etkenlerle meydana gelen enfeksiyonlar mukormikozis veya zigomikozis olarak adlandırılır. İkinci sıklıktaki etken Aspergillus türü mantarlardır. Diğer mantarlar seyrektir. Hem mukormikozis hem de aspergilloz etkenleri, havada, toprakta, bitkilerin ve gıdaların yüzeyinde, spor formunda yaygın olarak bulunur ve solunum yollarına girdiklerinde, normalde mukozalar yüzeyinde fagositozla etkisiz hale getirilirler. Yüksek asitli ve şekerli ortamları seven bu mantar sporları fagosite edilemezse, üremeye ve çoğlamaya başlar, filamentöz-“hifa” formları dokulara girer. Bu mikro-organizmalar özellikle damar çeperlerini istila eder ve daha sonra da damar lümeninin tıkanmasına neden olurlar. Bunun sonucunda, kahverengi-siyah renkte, kanamayan, geniş nekroz alanları ortaya çıkar.
Mukormikozis burun ve sinüslerde ortaya çıkar, daha sonra orbitaya ve/veya kafaiçine yayılır. Üst solunum yollarından başlayan enfeksiyon akciğerlere ilerleyebilir. Bu süreç, sıklıkla son derece hızlıdır ve birkaç haftada proptozis, oftalmopleji, görme kaybı kaybı gibi oftalmik belirtiler yerleşir. Gözkapakları hiperemik ve hassas olabilir. Hastanın genel durumu kötüdür, halsiz ve iştahsızdır. Periorbital ağrı, burun-boğaz akıntısı gibi ek yakınmaları olabilir.
Orbita BT ve MR’da sinüslerde opaklaşma, orbitaya ve/veya ve kafaiçine, özellikle kavernöz sinüse yayılan bir kitle gözlenir. Lezyon sıklıkla etmoid ve sfenoid sinüslerle birlikte orbita apeksini tutar. Orbitanın preseptal bölümü doğrudan etkilenmez.
Bu durumda buruniçi endoskopik muayene yapılırsa nekrotik doku gözlenebilir ve biyopsi yapılabilir. Histolojik incelemede, hematoksilen-eosin boyamada tipik, septasız, dallanan hifaların görülmesiyle kesin tanı konur. Bu tanıdan sonra enfeksiyon hastalıkları bölümünden konsültasyon istenmesi uygun olur.Hastaların enfeksiyon, kulak-burun -boğaz ve kafaiçi tutulum varsa beyin cerrahisi bölümleriyle birlikte ortak olarak ele alınması gerekir.
Tedavinin temel öğeleri, hastanın genel metabolik durumunun düzeltilmesi, anti-fungal ilaç verilmesi ve cerrahi olarak lezyonun debridmanının yapılmasıdır. Günümüzde en sık kullanılan ilk ilaç lipozomal amfoterisin B’dir. Son yıllarda ön plana çıkan ve özellikle idame tedavisinde uygulanan ikinci ilaç posakanozoldur.
Baştan itibaren orbita apeksinin tutulması ve kafaiçi yayılımın varlığı, pulmoner enfeksiyon bulunması kötü prognostik özelliklerdir.49-51 Sino-nazal debridman ve/veya orbital sınırlı rezeksiyon veya ekzanterasyon yapılıp enfeksiyon yükünün azaltılması ve anti-mikotik tedavinin etkisinin maksimize edilmesi amaçlanır. Bununla birlikte, kafaiçine yayılım varsa, ekzanterasyon yapılması mortaliteyi azaltmayabilir. 4950 Sino-orbital mukormikozisli hastalarda, orbita cerrahisi sırasında, yumuşak dokuların siyah-kahverengi renkte nekrotik bir kitleye dönüştüğü gözlenir. Tipik biçimde, enfekte dokular kesildiğinde kanamaz. Etkili bir cerrahi için, eksizyonun normal, kanamalı sınırlara erişinceye kadar sürdürülmesi gerekir. Ameliyat sırasında frozen biyopsi yaparak hem tanı konması hem de cerrahi sınırların kontrol edilmesi mümkündür.5253 Bizim deneyimimize göre, ülkemizde göz kliniklerinde tanı konan hastaların çoğunda, başvuru sırasında, enfeksiyon kafaiçine ilerlemiştir ve tedavilere rağmen, kafaiçi enfeksiyona müdahale edilememesi nedeniyle hastalar kaybedilmektedir. Gelişmiş ülkelerde, iyi donanımlı ve deneyimli merkezlerde bile tedavi sonuçları genel olarak kötüdür. Yakında yayınlanan bir çalışmada, 20 sino-orbital mukormikozisli hastada, tüm tedavilere rağmen 90 günlük izlemde mortalite oranı %55’dir.51 Bir çalışmada, sino-orbital mukormikozisli 12 hastada anti-fungal ilaç tedavisi ve frozen biyopsiyle cerrahi tedaviye rağmen hayatta kalım oranı %25 olmuştur.53 Kötü prognozun önde gelen nedeni, lezyonun çevresinde oluşturduğu damar tıkanıklıkları nedeniyle, anti-fungal ilaçların enfeksiyon bölgesine ulaşamamasıdır. Bu nedenle yeni ve etkili tedavi yöntemleri aramasına ihtiyaç vardır. Az sayıda çalışmada, lokal olarak intraorbital dren yoluyla sürekli anti-fungal ilaç uygulanması, kombine anti¬fungal ilaçlar, hiperbarik oksijen ve granülosit transfüzyonu gibi yöntemlerle başarılı sonuçlar bildirilmiştir.
