M
Misafir
Forum Okuru
Gebelik ve diyabet
DM ve gebelik birlikteliği oldukça sıktır. Her 200 gebelikten birinde pregestasyonel DM (gebelik öncesi diabet) olduğu, Ek olarak her 200 gebe kadından 5′inde gestasyonel DM (gebelik seyri sırasında diabet) geliştiği tahmin edilmektedir. İnsülinden önce diabetiklerin gebe kalması çok nadir bir olaydı ve sonucu genellikle üzücü idi. Williams (1909): Maternal mortalite % 30, Fetus kayıp hızı % 65. Günümüzde perinatal mortalite % 3-5 (genel popülasyondan % 1-2 daha fazla), majör konjenital anomali insidansı % 6-12 (genel popülasyonun 3-4 katı).
FİZYOLOJİ
Gebede fizyolojik süreç ikiye ayrılır.Gebeliğin ilk yarısı anabolik fazdır. Bu faz artmış beta hücre aktivitesi ve insülin salınımına yol açan artmış östrojen ve progesteron üretimiyle ilgilidir. İnsülin üretimindeki artma, sonuçta glikojen ve yağın depolanmasına yol açar. Plasentadan glukozun serbest difüzyonundan dolayı fetusa doğru olan bir akım vardır ve bu, gebelikte gözlenen maternal düşük AK? düzeylerini açıklar. Aminoasitler de kolayca plasentadan transport edilebilirler. Özellikle glikoneogenezde çok önemli olan alanin’in artmış transportu maternal hipoglisemiye katkıda bulunur.
Gebeliğin ikinci yarısı ise, katabolik fazdır. Bu dönemde human plasental laktojen (HPL) giderek artan miktarlarda salınır. Bu hormon insülin etkimesini engelliyerek, insülin direncinde artışa neden olur. Gebelikte insülin reseptör sayısında azalma olmaz, direnç muhtemelen postreseptör bir bozukluğa bağlıdır.
FİZYOPATOLOJİ
Diabetik olmayan kişide insülin üretimindeki artma ile direnç kolaylıkla kırılabilirken, sınırlı veya hiç insülin rezervi bulunmayan diabetik hastada hiperglisemiye yol açar. Normal koşullar altında yeterli insülin sağlayabilen, fakat gebeliğin artan insülin direncini karşılayamayan kadında, gestasyonel diabet oluşur. Artan HPL düzeyine ek olarak kanda trigliserid, serbest yağ asitleri, serbest kortizol miktarı da artar ve insülin direnci ve hiperglisemiye katkıda bulunur. Lipoliz ve hiperglisemiye artan eğilim ile birlikte, keton üretiminde de artma gözlenir.
GEBELİKTE DİYABETOJENİK FAKTÖRLER
Diyabetojenik Plasenta Hormonları
Human Plasental Laktojen
Östrojen
Progesteron
Diğer Faktörler
Prolaktin
Kortizol
İnsülin Yıkımı
Plasenta Enzimleri
WHİTE SINIFLAMASI
Klas A: Anormal GTT. Asemptomatik. Yalnız diyet normoglisemiyi sağlayabilir
B: Erişkinlerde başlayan ( > 20 yaş)ve kısa süreli (< 10 yıl)
C: Erken başlayan ( < 19 yaş) ve uzun süreli (10-19 yıl)
D: 10 yaş altında başlayan veya çok uzun süreli ( > 20 yıl) veya minimal vasküler hastalık belirtisi (background retinopati)
F: Renal hastalık
R: Proliferatif retinopati
RF: Renal hastalık ve retinopati
H: Aterosklerotik kalp hastalığı
T: Renal transplantasyondan sonraki gebelik
DİABETİK HASTADA GEBELİK KOMPLİKASYONLARI
Spontan abortus
İntrauterin fetal ölüm
Gebeliğin hipertansif bozuklukları
Maternal piyelonefrit
Hidramnios
Preterm eylem
Konjenital anomali
Nöral
Kaudal regresyon
Spina bifida
Anensefali
Kardiyak
Renal
Fetal makrozomi
Hipoglisemi
Hipokalsemi
Doğum Travması
Akut Solunum Zorluğu
Pregestasyonel DM’ta embriyo konsepsiyon anından itibaren annedeki
bolik ortamdan etkilenmekte, gebeliğin ikinci yarısından sonra gelişen gebelik diabetinde ise annenin bolik ortamının embriyonel gelişmeye etkisi olmamakta ve bu nedenle konjenital anomaliler GDM’da daha az görülmektedir. Ancak her iki diyabet tipi de gebeliğin ikinci yarısından doğuma kadar olan sürede fetüsün büyüme ve gelişmesini olumsuz olarak etkileyebilmektedir.
Diabetle seyreden gebeliklerdeki fetal sorunların diabetik annedeki hiperglisemi ve ilişkilibolitlere bağlı olması nedeniyle annede konsepsiyon öncesinden başlayarak tüm gebelik boyunca K? ayarının çok iyi yapılması gerekmektedir. Tüm diabetik gebelerde her zaman optimal K? kontroluna ulaşılamadığı bir gerçektir. Ancak bolik kontrolde elde edilecek her olumlu gelişme, komplikasyon açısından önemli olan glisemik eşik değerleri düşürerek fetüs açısından yine de yararlı olacaktır.
Roversi tüm gebelik boyunca insülin dozlarını K? düzeyini hipoglisemi semptomları sınırında tutacak şekilde ayarlamış ve perinatal mortalite hızını % 3.6 olarak bildirmiştir.
BOLİK KONTROLÜN KLİNİK UYGULAMASI
Optimal kontrol için K? günde dört kez ölçülmelidir:
açlık
öğle yemeği öncesi
akşam yemeği öncesi ve
yatma zamanı
IDDM gebeler haftada bir kez üç ek ölçüm daha yapmalıdır; bu, her üç ana öğünden ikişer saat sonra olmalıdır.
Semptom olmamasına rağmen saat 03 ölçümleri noktürnal hipoglisemiyi ekarte etmekte kullanılır.
Bir çok çalışma; KAN ?EKERİNİN BİREY TARAFINDAN AYARLANMASI ‘nın hastanın diyabet bilgisini ve kontrol becerisini artırdığı, hastanede kalış süresini kısalttığı ve glisemik kontrolu iyileştirdiğini göstermiştir.
GLİKOLİZE HEMOGLOBİN
HbA1c dört altı hafta arasındaki retrospektif glisemik kontrolü gösterir.
Hemoglobinopatilerde sınırlı kullanıma sahiptir.
Orak hücreli anemideki hemoglobinin yapısal değişikliği sonucu, elektroforetik HbA1c’nin değer olarak az görünmesine yol açar.
Ayrıca talasemide Hb F’in HbA1c ile aynı hızda bulunması, HbA1c’nin konsantrasyonunun fazla görünmesine yol açar.
HbA1c düzeyi gestasyonel diabet için tarama testi olarak ve yenidoğanın doğum ağırlığını tahmin etmek için kullanılamaz. Fakat bunun yanında avantajları;
K?’ndeki ani değişikliklerden etkilenmez.
Kan düzeyi, 4-8 haftalık glisemik kontrolun iyi veya kötü olduğunu gösterir.
HbA1c’nin erken gebelik haftalarında yüksek olması, konjenital anomali riskinin yüksek olduğunu gösterir.
II. ve III. trimesterde yüksek HbA1c düzeyleri perinatal ölüm, neonatal hipoglisemi ve makrozomi insidansının artması ile doğru orantılıdır.
EGZERSİZ
Egzersize olanbolik yanıtlar bireyin egzersizin başındaki bolik durumu ile değişeceği için egzersiz uygulanacak kişilerde K?‘i çok sıkı takip edilmelidir. Egzersiz, insülin düzeyini düşürdüğü için, önceden ketoasidoz varsa, onu daha da kötüleştirir. Bundan dolayı egzersizden önce insülini azaltmak önerilmez. Diğer yandan insülin fazlalığı durumunda yapılan egzersiz hipoglisemiye yol açabilir. Bu problem özellikle gebeliğin ilk yarısında, maternal dolaşımdan fetal dolaşıma glukoz çekilmesi ile daha da belirgin olabilir.
Egzersize bağlı hipoglisemi şu şekilde giderilebilir:
İnsülin aktif olarak egzersiz yapan vücut bölgelerine enjekte edilmez.
Karşı düzenleyici hormon salınımını engelleyecek ilaç (B-bloker gibi) alınmaz.
Özellikle gebeliğin ilk yarısında ve insülinin maksimum etki zamanında, uzayan ve zorlu egzersiz yapılmaz.
Hipoglisemiye karşı düzenleyici yanıt yokluğunda egzersizden kaçınılır.
Egzersiz öncesinde yüksek protein içeren (süt gibi) ara öğün alınır.
Yürüme ve bisiklete binme gibi, hafif veya orta derecedeki egzersiz, IDDM hastalarında müsküler glukoz uptake’ini artırarak postprandial glukoz artışını önler. Egzersiz vaskülopatili hastalarda kontrendikedir. Çünkü egzersiz sırasında zaten bozulmuş olan kan akımı daha da bozulacaktır.
PREGESTASYONEL DİABET
Diyabetik gebenin tedavisini
iç hastalıkları uzmanı
endokrinolog
diyabetolog
jinekolog
oftalmolog
pediatri uzmanı
neonatolog
diyet uzmanı
diyabet eğitim hemşiresinden oluşan bir ekip üstlenmelidir.
İNSÜLİN TEDAVİSİ
Jovanoviç, gebelikte insülin gereksiniminin; n 0.7 Ü/kg/gün’den ortalama 0.3 Ü artış ile 1.0 Ü/kg/gün’e çıktığını saptamıştır. Obez hastalardaki artış miktarı 0.5-0.7 Ü/kg/gün’dür.
Klasik İnsülin Tedavisi
Sabah kahvaltıdan önce total dozun 2/3′ü yapılır (NPH ve regüler oranı 2:1)
Akşam yemekten önce total dozun 1/3′ü yapılır (NPH ve regüler oranı 1:1)
Daha sonraki doz ayarlamaları, her bir komponente karşı gelen glukoz değerlerine göre yapılır. Tedavide önce NPH, daha sonrasında regüler insülin dozu ayarlanır. Her seferinde total dozun % 20’si geçilmez. Yanıt 48 saat içinde çıkmalıdır.
Üçlü İnsülin Tedavisi
Sabah kahvaltıdan önce total dozun 2/3′ü yapılır (NPH ve regüler oranı 2:1)
Akşam yemekten önce total dozun 1/6’sı yapılır (Regüler).
Gece yatmadan önce total dozun 1/6’sı yapılır (NPH).
Çoklu Günlük İnsülin Tedavisi
İnsüline yeni başlayanlarda 0.6-0.7 Ü/kg ile başlanır.
Her öğünden önce regüler insülin yapılır.
Kahvaltıdan önce total dozun % 30′u yapılır.
Öğle yemeğinden önce total dozun % 22.5′u yapılır.
Akşam yemeğinden önce total dozun % 22.5′u yapılır. Ayrıca;
Gece yatmadan önce total dozun % 25′i kadar NPH insülin yapılır.
Bu tedavi şekli ile çok daha iyi bir glukoz kontrolü sağlanır.
Devamlı Sc İnsülin Enjeksiyonu
Sc kateter vasıtası ile mikroboluslar halinde insülin infüze edilir. Boluslar arası çok kısa olduğu için, buna devamlı infüzyon denir. İnfüzyon yeri her 48 saatte bir değiştirilir. Her öğünden önce bir ek doz yapılır. Oldukça pratiktir, glisemik kontrolü çok iyi sağlar ve postprandial hiperglisemiyi engeller.
Dezavantajları:
Kullanacak kişinin kültürlü ve iyi eğitimli olması gerekir.
Devamlı hekim gözetiminde olmalıdır. Ciddi hipoglisemi, cilt infeksiyonu, abse, pompa yetmezliği, kateter tıkanması yapabilir.
Gün boyunca hedeflenen K? değerlerine ulaşmak için yoğun insülin tedavisi (multipl enjeksiyon veya insülin pompası) tercih edilen bir seçenektir. Uygulanan diabetik diyet anne ve fetüsün beslenmesi için yeterli olmalıdır. Üç ana, üç ara öğüne bölünmüş olarak gıda alınması K? kontrolü üzerinde olumlu etki sağlar.
TAKİP (Göz)
Eğer retinal lezyon işareti varsa veya son oftalmolojik incelemeden sonra 6 ay geçmişse, tekrar bir değerlendirme yapılmalıdır.
Oftalmolojik değerlendirme, en azından gözdibi ve biyomikroskop incelemesi ve tonometriyi içermelidir.
Proliferatif retinopati tedavi edilmeli ve konsepsiyon öncesinde durdurulmalıdır, çünkü gebelikte progressif olarak daha kötüleşir.
Oftalmolojik değerlendirme her trimesterde en az iki kez yapılmalı ve gerektiğinde FFA çekilerek laser tedavisi uygulanmalıdır.
Eğer diabetik tablo kontrol altında ise background diabetik retinopati gebelik boyunca nadiren ilerler.
Takip (Renal)
Diabet damarları etkilediği için renal fonksiyon değerlendirmesi çok önemlidir. Bu, gebelikten önce yapılmalı ve gebelikte tekrarlanan değerlere referans olmalıdır.
24 saatlik idrarda kreatinin klirens hızı,
total üriner protein miktarı hesaplanmalıdır.
Eğer ilerlemiş nefropati (ve/veya retinopati) varsa, hastaya gebe kalmaması önerilebilir.
Anılan değerler her trimesterde bakılmalı ve renal fonksiyonlar bozulduğunda ve hipertansiyon geliştiğinde daha sık bakılmalıdır.
Takip (Nöropati)
Nöral fonksiyonlar ayrıca gebelik öncesinde değerlendirilmelidir.
Diabetik gastroparezi, glisemik iniş çıkışların kontrolünü zorlaştırır.
Periferik nöropatinin gebelikte önemi yoktur, fakat derin tendon reflekslerinin yokluğu preeklampsi gelişen hastada hiperrefleksinin gösterilmesini zorlaştırır.
Takip
İlk ziyarette rutin laboratuar değerlendirmesi (Hb, TİT, idrar kültürü) yapılmalıdır.
Asemptomatik bakteriüri bile tedavi edilmelidir. Çünkü bu piyelonefrite ve sonradan ketoasidoz ve intrauterin fetal ölüme yol açabilir.
Bundan dolayı her trimesterde rutin idrar kültürü yapılmalıdır.
Ketoasidoz ve ketozis engellenmelidir.
Tek başına ketozisin 5 yaşına kadar takip edilmiş ve intrauterin yüksek ketozise maruz kalmış çocuklarda, öğrenme ve davranma zorluklarına yol açtığı görülmüştür.
Bu komplikasyonun engellenmesi için insülinin gerekli zamanlarda ve gerekli miktarda alınması sağlanmalı ve enfeksiyöz nedenler giderilmelidir.
Antenatal muayene 34. gebelik haftasına kadar iki haftada bir, daha sonra her hafta yapılmalıdır.
USG gebelik boyunca en az üç kez yapılmalıdır.
Fetüs, 34. haftadan sonra her hafta non-stres ve gerekirse stres testi ile, doğum eylemi sırasında ise sürekli kardiyotokografi ile izlenmelidir.
DO?UM
Normal koşullarda diabetik gebede doğum, zamanında ve vajinal yolla olmalıdır. Diyabet sezeryan için mutlak bir endikasyon değildir.
Doğum eylemi sırasındabolik kontrol iv GİK infüzyonu ve sık K? ölçümü ile sağlanır. Doğum eylemi sırasında annenin insülin gereksinimi hızla azalır, hipoglisemilere dikkat edilmelidir.
Gik İnfüzyonu
Başlangıç olarak (GİK solüsyonu): 500 cc % 10 Dextroz + 20 Ü kristalize insülin + 20 mEq KCl çözeltisi 100 ml/h hızla verilir.
B-adrenerjik agonistler, ritodrin veya glukokortikoid kullanımı insülin ihtiyacını artırır.
Plasentanın doğumu ile birlikte GİK solüsyonu durdurulmalıdır.
Doğumdan hemen sonra bebeğin yeni doğan yoğun bakım ünitesinde izlenmelidir. DAÇ’nda hipoglisemi tanı ve tedavisi önemlidir. Doğumu takiben 30 dk içinde çocukta K? ölçülmeli, hipoglisemi varsa 72 saate kadar izlenmelidir.
Postpartum İnsülin Dozunun Ayarlanması
Postpartum dönemde plasentanın uzaklaşması ile insülin karşıtı bir çok hormonun anne dolaşımından çekilmesi sonucu, insülin gereksinimi aniden azalır. Bu nedenle bu devrede hipoglisemiyi önlemek önemlidir, bundan dolayı kısa etkili insülin kullanılmalıdır.
Doz hastanın gebelik öncesi kullandığı total insülin dozunun 1/2’si olarak devam ettiirilir. Uygun aralıklarla K? profili çıkartılarak insülin miktarı ayarlanır. Hastanın insülin dozu ancak postpartum 1.- 2. haftalarda düzene girer.
DİABETİK KADINDA GEBELİK KONTRENDİKASYONLARI
Mutlak Kontrendikasyonlar
Ağır nefropati
Ağır iskemik kalp hastalığı
Tedaviye yanıt vermeyen proliferatif retinopati
Relatif Kontrendikasyonlar
35 yaş üzerinde ve 20 yaşın altında olan Tip I diyabetli hastalar
bolik kontrolün bozuk olması (HbA1c > % 10)
Gebeliğin başlangıcında ağır diyabetik ketoasidoz gelişmesi
KONTRASEPSİYON
Kontrasepsiyon yöntemi etkin ve emin olmalıdır.
Gençlerde vasküler komplikasyonu, dislipidemisi ve hipertansiyonu olmayan olgularda oral kontraseptifler (düşük doz östrojen/progesteron veya düşük doz progesteron) kullanılabilir.
Vasküler hastalık, özellikle hipertansiyonu ve dislipidemisi olan olgular diğer yöntemleri (intrauterin araç, bariyer yöntemleri) uygulamalıdır. Sık vajinal infeksiyon varlığında intrauterin araç kontrendikedir.
Yeterli sayıda çocuğu olan olgularda cerrahi sterilizasyon uygulanabilir.
Gebelik planlandığında en az iki ay süre ile optimalbolik kontrol sağlandıktan sonra kontrasepsiyon bırakılmalıdır.
Diabetik kadının erken dönemde (diabetik komplikasyonlar gelişmeden) çocuk sahibi olması ve az sayıda çocukla yetinmesi arzu edilir.
Hastalara adet gecikmesi gibi gebelik işaretleri belirmeye başlayınca hemen başvurmaları önerilir. Gebeliğin gerçek süresinin tayin edilmesi, sonradan erken veya postmatür doğumu engelleyeceği gibi, intrauterin büyüme geriliğini de tespitte kolaylık sağlayacaktır.
GEBELİK DİABETİ (GDM)
Gebelik seyri sırasında oluşan veya ilk kez gebelikte saptanan değişik derecedeki karbonhidrat intoleransıdır.
Sıklıkla doğumdan hemen sonra kaybolur. Bu olgular daha sonraki yıllarda diyabet gelişimi yönünden yüksek risk grubundadır.
GDM semptomları genellikle hafiftir veya yoktur, anne açısından hayati önem taşımaz.
Var olan hiperglisemi fetal morbidite artışına yol açar.
Bu nedenle GDM tedavisinin amacı, saptandığı andan doğuma kadar K?’nin normal düzeylerde tutulmasıdır.
GDM olgularının saptanması, obstetrik kontrolün önemli bir parçasıdır.
TANI
Bütün gebe kadınların glikoz intoleransı yönünden taranması gereklidir.
Çünkü tarama için klasik endikasyonların aranması olguların saptanmasında yetersiz kalmaktadır.
Eğer gebelik sorunsuz geçiyorsa ve gestasyonel diyabet riski çok yüksek değilse ADA’nın önerdiği şekilde 24. ve 28. gebelik haftaları arasında glukoz testi uygulanabilir.
Glukoz Testi
Günün herhangi bir saatinde 50 g glukoz ile yükleme yapılır.
1 saat sonra venöz kan örneği alınır.
3 Saatlik OGTT
Test , gece boyunca süren bir açlık dönemi sonrası sabah yapılır.
AK? düzeyi için kan örneği alındıktan sonra 100 g oral glukoz verilir.
Ancak hastada diyabet belirti ve bulguları varsa, gebeliğin hangi döneminde olursa olsun test hemen uygulanmalıdır.
Bu belirti ve bulgular
poliüri,
polidipsi,
noktüri,
tekrarlayan vajinal infeksiyonlar,
kilo alamamadır.
Gestasyonel diyabet açısından yüksek risk altındaki gebeler özel ilgi ve erken müdahale gerektirir.
obez ve fazla tartılı kadınlara,
ailesinde diyabet öyküsü bulunanlara,
özel bir neden olmaksızın düşük veya ölü doğum öyküsü olanlara,
4.5 kg veya üzerinde kiloda bebek doğuranlara,
bir önceki gebelikte gestasyonel diabeti olanlara,
hipertansiyon veya hiperlipidemisi olanlara,
anomalili bebek doğuranlara,
30 yaş ve üzerinde olanlara özellikle dikkat etmelidir.
Bu hastalara ilk muayenede glukoz testi mutlaka yapılmalıdır. HbA1c ve früktozamin ölçümlerinin GDM için duyarlı tanı yöntemi olmadıkları gösterilmiştir.
DİYET
GDM tanısı alan tüm olgulara diyet önerilir. Diyet tedavisi ile;
Normogliseminin sağlanması,
Annede uygun ağırlık artışı (gebelik boyunca 9-12 kg),
Fetüsün yeterli gelişimi,
Açlık ketonürisinin önlenmesi
amaçlanır.
Açlık (105 mg/dl) ve postprandial 2. saat (120 mg/dl) hiperglisemisi olan GDM’li olgularda intrauterin ölüm ve neonatal mortalite yüksektir. Tedavi ile açlık ve postprandial K? değerleri normal seyreden GDM olgularında perinatal mortalite normal gebe popülasyonundan farklı değildir.
TEDAVİ
Plasentadan geçmeleri ve olası yan etkileri nedeniyle tatlandırıcıların gebelikte kullanımı önerilmemektedir.
Diyetle AK? 105 mg/dl ve/veya postprandial 2. saat K? 120 mg/dl değerleri sağlanamıyorsa, insülin tedavisi başlanır.
Etkin tedavi için evde, kendi kendine glukometre ile K? izlemi gereklidir.
Tedavide yalnızca insan insülini kullanılmalıdır.
Gebelik sırasında OAD ilaçlar kesinlikle kullanılmaz.
Tüm GDM ve pregestasyonel diyabetli olgularda laktasyon özendirilmelidir. Doğumdan sonra olguların çoğunun K? normale döner. GDM’lı olguların yaklaşık % 25-30′unda 20 yıl içinde diabet geliştiği göz önünde bulundurularak, olgular izlenmelidir. GDM olgularında sonraki gebeliklerde GDM’nın tekrarlama riski yüksektir.
GENETİK DANIŞMANLIK
Tip I diabetli annenin çocuğunda Tip I diabet riski % 1-2 dolaylarındadır. Baba Tip I diabetliise risk % 6, her iki ebeveyn Tip I diabetli olduğunda çocuktaki risk % 30′dur.
Anne ve babadan birisi Tip II diabetik ise, çocuktaki Tip II diabet riski % 15-20, her ikisi Tip II diabetli olduğunda risk % 65-75′dir.
Genetik danışmanın görevi gebeliğin,bolik kontrolün sağlandığı bir dönemde planlanmasını önermektir.
FİZYOLOJİ
Gebede fizyolojik süreç ikiye ayrılır.Gebeliğin ilk yarısı anabolik fazdır. Bu faz artmış beta hücre aktivitesi ve insülin salınımına yol açan artmış östrojen ve progesteron üretimiyle ilgilidir. İnsülin üretimindeki artma, sonuçta glikojen ve yağın depolanmasına yol açar. Plasentadan glukozun serbest difüzyonundan dolayı fetusa doğru olan bir akım vardır ve bu, gebelikte gözlenen maternal düşük AK? düzeylerini açıklar. Aminoasitler de kolayca plasentadan transport edilebilirler. Özellikle glikoneogenezde çok önemli olan alanin’in artmış transportu maternal hipoglisemiye katkıda bulunur.
Gebeliğin ikinci yarısı ise, katabolik fazdır. Bu dönemde human plasental laktojen (HPL) giderek artan miktarlarda salınır. Bu hormon insülin etkimesini engelliyerek, insülin direncinde artışa neden olur. Gebelikte insülin reseptör sayısında azalma olmaz, direnç muhtemelen postreseptör bir bozukluğa bağlıdır.
FİZYOPATOLOJİ
Diabetik olmayan kişide insülin üretimindeki artma ile direnç kolaylıkla kırılabilirken, sınırlı veya hiç insülin rezervi bulunmayan diabetik hastada hiperglisemiye yol açar. Normal koşullar altında yeterli insülin sağlayabilen, fakat gebeliğin artan insülin direncini karşılayamayan kadında, gestasyonel diabet oluşur. Artan HPL düzeyine ek olarak kanda trigliserid, serbest yağ asitleri, serbest kortizol miktarı da artar ve insülin direnci ve hiperglisemiye katkıda bulunur. Lipoliz ve hiperglisemiye artan eğilim ile birlikte, keton üretiminde de artma gözlenir.
GEBELİKTE DİYABETOJENİK FAKTÖRLER
Diyabetojenik Plasenta Hormonları
Human Plasental Laktojen
Östrojen
Progesteron
Diğer Faktörler
Prolaktin
Kortizol
İnsülin Yıkımı
Plasenta Enzimleri
WHİTE SINIFLAMASI
Klas A: Anormal GTT. Asemptomatik. Yalnız diyet normoglisemiyi sağlayabilir
B: Erişkinlerde başlayan ( > 20 yaş)ve kısa süreli (< 10 yıl)
C: Erken başlayan ( < 19 yaş) ve uzun süreli (10-19 yıl)
D: 10 yaş altında başlayan veya çok uzun süreli ( > 20 yıl) veya minimal vasküler hastalık belirtisi (background retinopati)
F: Renal hastalık
R: Proliferatif retinopati
RF: Renal hastalık ve retinopati
H: Aterosklerotik kalp hastalığı
T: Renal transplantasyondan sonraki gebelik
DİABETİK HASTADA GEBELİK KOMPLİKASYONLARI
Spontan abortus
İntrauterin fetal ölüm
Gebeliğin hipertansif bozuklukları
Maternal piyelonefrit
Hidramnios
Preterm eylem
Konjenital anomali
Nöral
Kaudal regresyon
Spina bifida
Anensefali
Kardiyak
Renal
Fetal makrozomi
Hipoglisemi
Hipokalsemi
Doğum Travması
Akut Solunum Zorluğu
Pregestasyonel DM’ta embriyo konsepsiyon anından itibaren annedeki
bolik ortamdan etkilenmekte, gebeliğin ikinci yarısından sonra gelişen gebelik diabetinde ise annenin bolik ortamının embriyonel gelişmeye etkisi olmamakta ve bu nedenle konjenital anomaliler GDM’da daha az görülmektedir. Ancak her iki diyabet tipi de gebeliğin ikinci yarısından doğuma kadar olan sürede fetüsün büyüme ve gelişmesini olumsuz olarak etkileyebilmektedir.Diabetle seyreden gebeliklerdeki fetal sorunların diabetik annedeki hiperglisemi ve ilişkili
bolitlere bağlı olması nedeniyle annede konsepsiyon öncesinden başlayarak tüm gebelik boyunca K? ayarının çok iyi yapılması gerekmektedir. Tüm diabetik gebelerde her zaman optimal K? kontroluna ulaşılamadığı bir gerçektir. Ancak bolik kontrolde elde edilecek her olumlu gelişme, komplikasyon açısından önemli olan glisemik eşik değerleri düşürerek fetüs açısından yine de yararlı olacaktır.Roversi tüm gebelik boyunca insülin dozlarını K? düzeyini hipoglisemi semptomları sınırında tutacak şekilde ayarlamış ve perinatal mortalite hızını % 3.6 olarak bildirmiştir.
BOLİK KONTROLÜN KLİNİK UYGULAMASIOptimal kontrol için K? günde dört kez ölçülmelidir:
açlık
öğle yemeği öncesi
akşam yemeği öncesi ve
yatma zamanı
IDDM gebeler haftada bir kez üç ek ölçüm daha yapmalıdır; bu, her üç ana öğünden ikişer saat sonra olmalıdır.
Semptom olmamasına rağmen saat 03 ölçümleri noktürnal hipoglisemiyi ekarte etmekte kullanılır.
Bir çok çalışma; KAN ?EKERİNİN BİREY TARAFINDAN AYARLANMASI ‘nın hastanın diyabet bilgisini ve kontrol becerisini artırdığı, hastanede kalış süresini kısalttığı ve glisemik kontrolu iyileştirdiğini göstermiştir.
GLİKOLİZE HEMOGLOBİN
HbA1c dört altı hafta arasındaki retrospektif glisemik kontrolü gösterir.
Hemoglobinopatilerde sınırlı kullanıma sahiptir.
Orak hücreli anemideki hemoglobinin yapısal değişikliği sonucu, elektroforetik HbA1c’nin değer olarak az görünmesine yol açar.
Ayrıca talasemide Hb F’in HbA1c ile aynı hızda bulunması, HbA1c’nin konsantrasyonunun fazla görünmesine yol açar.
HbA1c düzeyi gestasyonel diabet için tarama testi olarak ve yenidoğanın doğum ağırlığını tahmin etmek için kullanılamaz. Fakat bunun yanında avantajları;
K?’ndeki ani değişikliklerden etkilenmez.
Kan düzeyi, 4-8 haftalık glisemik kontrolun iyi veya kötü olduğunu gösterir.
HbA1c’nin erken gebelik haftalarında yüksek olması, konjenital anomali riskinin yüksek olduğunu gösterir.
II. ve III. trimesterde yüksek HbA1c düzeyleri perinatal ölüm, neonatal hipoglisemi ve makrozomi insidansının artması ile doğru orantılıdır.
EGZERSİZ
Egzersize olan
bolik yanıtlar bireyin egzersizin başındaki bolik durumu ile değişeceği için egzersiz uygulanacak kişilerde K?‘i çok sıkı takip edilmelidir. Egzersiz, insülin düzeyini düşürdüğü için, önceden ketoasidoz varsa, onu daha da kötüleştirir. Bundan dolayı egzersizden önce insülini azaltmak önerilmez. Diğer yandan insülin fazlalığı durumunda yapılan egzersiz hipoglisemiye yol açabilir. Bu problem özellikle gebeliğin ilk yarısında, maternal dolaşımdan fetal dolaşıma glukoz çekilmesi ile daha da belirgin olabilir.Egzersize bağlı hipoglisemi şu şekilde giderilebilir:
İnsülin aktif olarak egzersiz yapan vücut bölgelerine enjekte edilmez.
Karşı düzenleyici hormon salınımını engelleyecek ilaç (B-bloker gibi) alınmaz.
Özellikle gebeliğin ilk yarısında ve insülinin maksimum etki zamanında, uzayan ve zorlu egzersiz yapılmaz.
Hipoglisemiye karşı düzenleyici yanıt yokluğunda egzersizden kaçınılır.
Egzersiz öncesinde yüksek protein içeren (süt gibi) ara öğün alınır.
Yürüme ve bisiklete binme gibi, hafif veya orta derecedeki egzersiz, IDDM hastalarında müsküler glukoz uptake’ini artırarak postprandial glukoz artışını önler. Egzersiz vaskülopatili hastalarda kontrendikedir. Çünkü egzersiz sırasında zaten bozulmuş olan kan akımı daha da bozulacaktır.
PREGESTASYONEL DİABET
Diyabetik gebenin tedavisini
iç hastalıkları uzmanı
endokrinolog
diyabetolog
jinekolog
oftalmolog
pediatri uzmanı
neonatolog
diyet uzmanı
diyabet eğitim hemşiresinden oluşan bir ekip üstlenmelidir.
İNSÜLİN TEDAVİSİ
Jovanoviç, gebelikte insülin gereksiniminin; n 0.7 Ü/kg/gün’den ortalama 0.3 Ü artış ile 1.0 Ü/kg/gün’e çıktığını saptamıştır. Obez hastalardaki artış miktarı 0.5-0.7 Ü/kg/gün’dür.
Klasik İnsülin Tedavisi
Sabah kahvaltıdan önce total dozun 2/3′ü yapılır (NPH ve regüler oranı 2:1)
Akşam yemekten önce total dozun 1/3′ü yapılır (NPH ve regüler oranı 1:1)
Daha sonraki doz ayarlamaları, her bir komponente karşı gelen glukoz değerlerine göre yapılır. Tedavide önce NPH, daha sonrasında regüler insülin dozu ayarlanır. Her seferinde total dozun % 20’si geçilmez. Yanıt 48 saat içinde çıkmalıdır.
Üçlü İnsülin Tedavisi
Sabah kahvaltıdan önce total dozun 2/3′ü yapılır (NPH ve regüler oranı 2:1)
Akşam yemekten önce total dozun 1/6’sı yapılır (Regüler).
Gece yatmadan önce total dozun 1/6’sı yapılır (NPH).
Çoklu Günlük İnsülin Tedavisi
İnsüline yeni başlayanlarda 0.6-0.7 Ü/kg ile başlanır.
Her öğünden önce regüler insülin yapılır.
Kahvaltıdan önce total dozun % 30′u yapılır.
Öğle yemeğinden önce total dozun % 22.5′u yapılır.
Akşam yemeğinden önce total dozun % 22.5′u yapılır. Ayrıca;
Gece yatmadan önce total dozun % 25′i kadar NPH insülin yapılır.
Bu tedavi şekli ile çok daha iyi bir glukoz kontrolü sağlanır.
Devamlı Sc İnsülin Enjeksiyonu
Sc kateter vasıtası ile mikroboluslar halinde insülin infüze edilir. Boluslar arası çok kısa olduğu için, buna devamlı infüzyon denir. İnfüzyon yeri her 48 saatte bir değiştirilir. Her öğünden önce bir ek doz yapılır. Oldukça pratiktir, glisemik kontrolü çok iyi sağlar ve postprandial hiperglisemiyi engeller.
Dezavantajları:
Kullanacak kişinin kültürlü ve iyi eğitimli olması gerekir.
Devamlı hekim gözetiminde olmalıdır. Ciddi hipoglisemi, cilt infeksiyonu, abse, pompa yetmezliği, kateter tıkanması yapabilir.
Gün boyunca hedeflenen K? değerlerine ulaşmak için yoğun insülin tedavisi (multipl enjeksiyon veya insülin pompası) tercih edilen bir seçenektir. Uygulanan diabetik diyet anne ve fetüsün beslenmesi için yeterli olmalıdır. Üç ana, üç ara öğüne bölünmüş olarak gıda alınması K? kontrolü üzerinde olumlu etki sağlar.
TAKİP (Göz)
Eğer retinal lezyon işareti varsa veya son oftalmolojik incelemeden sonra 6 ay geçmişse, tekrar bir değerlendirme yapılmalıdır.
Oftalmolojik değerlendirme, en azından gözdibi ve biyomikroskop incelemesi ve tonometriyi içermelidir.
Proliferatif retinopati tedavi edilmeli ve konsepsiyon öncesinde durdurulmalıdır, çünkü gebelikte progressif olarak daha kötüleşir.
Oftalmolojik değerlendirme her trimesterde en az iki kez yapılmalı ve gerektiğinde FFA çekilerek laser tedavisi uygulanmalıdır.
Eğer diabetik tablo kontrol altında ise background diabetik retinopati gebelik boyunca nadiren ilerler.
Takip (Renal)
Diabet damarları etkilediği için renal fonksiyon değerlendirmesi çok önemlidir. Bu, gebelikten önce yapılmalı ve gebelikte tekrarlanan değerlere referans olmalıdır.
24 saatlik idrarda kreatinin klirens hızı,
total üriner protein miktarı hesaplanmalıdır.
Eğer ilerlemiş nefropati (ve/veya retinopati) varsa, hastaya gebe kalmaması önerilebilir.
Anılan değerler her trimesterde bakılmalı ve renal fonksiyonlar bozulduğunda ve hipertansiyon geliştiğinde daha sık bakılmalıdır.
Takip (Nöropati)
Nöral fonksiyonlar ayrıca gebelik öncesinde değerlendirilmelidir.
Diabetik gastroparezi, glisemik iniş çıkışların kontrolünü zorlaştırır.
Periferik nöropatinin gebelikte önemi yoktur, fakat derin tendon reflekslerinin yokluğu preeklampsi gelişen hastada hiperrefleksinin gösterilmesini zorlaştırır.
Takip
İlk ziyarette rutin laboratuar değerlendirmesi (Hb, TİT, idrar kültürü) yapılmalıdır.
Asemptomatik bakteriüri bile tedavi edilmelidir. Çünkü bu piyelonefrite ve sonradan ketoasidoz ve intrauterin fetal ölüme yol açabilir.
Bundan dolayı her trimesterde rutin idrar kültürü yapılmalıdır.
Ketoasidoz ve ketozis engellenmelidir.
Tek başına ketozisin 5 yaşına kadar takip edilmiş ve intrauterin yüksek ketozise maruz kalmış çocuklarda, öğrenme ve davranma zorluklarına yol açtığı görülmüştür.
Bu komplikasyonun engellenmesi için insülinin gerekli zamanlarda ve gerekli miktarda alınması sağlanmalı ve enfeksiyöz nedenler giderilmelidir.
Antenatal muayene 34. gebelik haftasına kadar iki haftada bir, daha sonra her hafta yapılmalıdır.
USG gebelik boyunca en az üç kez yapılmalıdır.
Fetüs, 34. haftadan sonra her hafta non-stres ve gerekirse stres testi ile, doğum eylemi sırasında ise sürekli kardiyotokografi ile izlenmelidir.
DO?UM
Normal koşullarda diabetik gebede doğum, zamanında ve vajinal yolla olmalıdır. Diyabet sezeryan için mutlak bir endikasyon değildir.
Doğum eylemi sırasında
bolik kontrol iv GİK infüzyonu ve sık K? ölçümü ile sağlanır. Doğum eylemi sırasında annenin insülin gereksinimi hızla azalır, hipoglisemilere dikkat edilmelidir.Gik İnfüzyonu
Başlangıç olarak (GİK solüsyonu): 500 cc % 10 Dextroz + 20 Ü kristalize insülin + 20 mEq KCl çözeltisi 100 ml/h hızla verilir.
B-adrenerjik agonistler, ritodrin veya glukokortikoid kullanımı insülin ihtiyacını artırır.
Plasentanın doğumu ile birlikte GİK solüsyonu durdurulmalıdır.
Doğumdan hemen sonra bebeğin yeni doğan yoğun bakım ünitesinde izlenmelidir. DAÇ’nda hipoglisemi tanı ve tedavisi önemlidir. Doğumu takiben 30 dk içinde çocukta K? ölçülmeli, hipoglisemi varsa 72 saate kadar izlenmelidir.
Postpartum İnsülin Dozunun Ayarlanması
Postpartum dönemde plasentanın uzaklaşması ile insülin karşıtı bir çok hormonun anne dolaşımından çekilmesi sonucu, insülin gereksinimi aniden azalır. Bu nedenle bu devrede hipoglisemiyi önlemek önemlidir, bundan dolayı kısa etkili insülin kullanılmalıdır.
Doz hastanın gebelik öncesi kullandığı total insülin dozunun 1/2’si olarak devam ettiirilir. Uygun aralıklarla K? profili çıkartılarak insülin miktarı ayarlanır. Hastanın insülin dozu ancak postpartum 1.- 2. haftalarda düzene girer.
DİABETİK KADINDA GEBELİK KONTRENDİKASYONLARI
Mutlak Kontrendikasyonlar
Ağır nefropati
Ağır iskemik kalp hastalığı
Tedaviye yanıt vermeyen proliferatif retinopati
Relatif Kontrendikasyonlar
35 yaş üzerinde ve 20 yaşın altında olan Tip I diyabetli hastalar
bolik kontrolün bozuk olması (HbA1c > % 10)Gebeliğin başlangıcında ağır diyabetik ketoasidoz gelişmesi
KONTRASEPSİYON
Kontrasepsiyon yöntemi etkin ve emin olmalıdır.
Gençlerde vasküler komplikasyonu, dislipidemisi ve hipertansiyonu olmayan olgularda oral kontraseptifler (düşük doz östrojen/progesteron veya düşük doz progesteron) kullanılabilir.
Vasküler hastalık, özellikle hipertansiyonu ve dislipidemisi olan olgular diğer yöntemleri (intrauterin araç, bariyer yöntemleri) uygulamalıdır. Sık vajinal infeksiyon varlığında intrauterin araç kontrendikedir.
Yeterli sayıda çocuğu olan olgularda cerrahi sterilizasyon uygulanabilir.
Gebelik planlandığında en az iki ay süre ile optimal
bolik kontrol sağlandıktan sonra kontrasepsiyon bırakılmalıdır.Diabetik kadının erken dönemde (diabetik komplikasyonlar gelişmeden) çocuk sahibi olması ve az sayıda çocukla yetinmesi arzu edilir.
Hastalara adet gecikmesi gibi gebelik işaretleri belirmeye başlayınca hemen başvurmaları önerilir. Gebeliğin gerçek süresinin tayin edilmesi, sonradan erken veya postmatür doğumu engelleyeceği gibi, intrauterin büyüme geriliğini de tespitte kolaylık sağlayacaktır.
GEBELİK DİABETİ (GDM)
Gebelik seyri sırasında oluşan veya ilk kez gebelikte saptanan değişik derecedeki karbonhidrat intoleransıdır.
Sıklıkla doğumdan hemen sonra kaybolur. Bu olgular daha sonraki yıllarda diyabet gelişimi yönünden yüksek risk grubundadır.
GDM semptomları genellikle hafiftir veya yoktur, anne açısından hayati önem taşımaz.
Var olan hiperglisemi fetal morbidite artışına yol açar.
Bu nedenle GDM tedavisinin amacı, saptandığı andan doğuma kadar K?’nin normal düzeylerde tutulmasıdır.
GDM olgularının saptanması, obstetrik kontrolün önemli bir parçasıdır.
TANI
Bütün gebe kadınların glikoz intoleransı yönünden taranması gereklidir.
Çünkü tarama için klasik endikasyonların aranması olguların saptanmasında yetersiz kalmaktadır.
Eğer gebelik sorunsuz geçiyorsa ve gestasyonel diyabet riski çok yüksek değilse ADA’nın önerdiği şekilde 24. ve 28. gebelik haftaları arasında glukoz testi uygulanabilir.
Glukoz Testi
Günün herhangi bir saatinde 50 g glukoz ile yükleme yapılır.
1 saat sonra venöz kan örneği alınır.
Bir sonraki adım OGTT olacaktır.
3 Saatlik OGTT
Test , gece boyunca süren bir açlık dönemi sonrası sabah yapılır.
AK? düzeyi için kan örneği alındıktan sonra 100 g oral glukoz verilir.
Ancak hastada diyabet belirti ve bulguları varsa, gebeliğin hangi döneminde olursa olsun test hemen uygulanmalıdır.
Bu belirti ve bulgular
poliüri,
polidipsi,
noktüri,
tekrarlayan vajinal infeksiyonlar,
kilo alamamadır.
Gestasyonel diyabet açısından yüksek risk altındaki gebeler özel ilgi ve erken müdahale gerektirir.
obez ve fazla tartılı kadınlara,
ailesinde diyabet öyküsü bulunanlara,
özel bir neden olmaksızın düşük veya ölü doğum öyküsü olanlara,
4.5 kg veya üzerinde kiloda bebek doğuranlara,
bir önceki gebelikte gestasyonel diabeti olanlara,
hipertansiyon veya hiperlipidemisi olanlara,
anomalili bebek doğuranlara,
30 yaş ve üzerinde olanlara özellikle dikkat etmelidir.
Bu hastalara ilk muayenede glukoz testi mutlaka yapılmalıdır. HbA1c ve früktozamin ölçümlerinin GDM için duyarlı tanı yöntemi olmadıkları gösterilmiştir.
DİYET
GDM tanısı alan tüm olgulara diyet önerilir. Diyet tedavisi ile;
Normogliseminin sağlanması,
Annede uygun ağırlık artışı (gebelik boyunca 9-12 kg),
Fetüsün yeterli gelişimi,
Açlık ketonürisinin önlenmesi
amaçlanır.
Açlık (105 mg/dl) ve postprandial 2. saat (120 mg/dl) hiperglisemisi olan GDM’li olgularda intrauterin ölüm ve neonatal mortalite yüksektir. Tedavi ile açlık ve postprandial K? değerleri normal seyreden GDM olgularında perinatal mortalite normal gebe popülasyonundan farklı değildir.
TEDAVİ
Plasentadan geçmeleri ve olası yan etkileri nedeniyle tatlandırıcıların gebelikte kullanımı önerilmemektedir.
Diyetle AK? 105 mg/dl ve/veya postprandial 2. saat K? 120 mg/dl değerleri sağlanamıyorsa, insülin tedavisi başlanır.
Etkin tedavi için evde, kendi kendine glukometre ile K? izlemi gereklidir.
Tedavide yalnızca insan insülini kullanılmalıdır.
Gebelik sırasında OAD ilaçlar kesinlikle kullanılmaz.
Tüm GDM ve pregestasyonel diyabetli olgularda laktasyon özendirilmelidir. Doğumdan sonra olguların çoğunun K? normale döner. GDM’lı olguların yaklaşık % 25-30′unda 20 yıl içinde diabet geliştiği göz önünde bulundurularak, olgular izlenmelidir. GDM olgularında sonraki gebeliklerde GDM’nın tekrarlama riski yüksektir.
GENETİK DANIŞMANLIK
Tip I diabetli annenin çocuğunda Tip I diabet riski % 1-2 dolaylarındadır. Baba Tip I diabetliise risk % 6, her iki ebeveyn Tip I diabetli olduğunda çocuktaki risk % 30′dur.
Anne ve babadan birisi Tip II diabetik ise, çocuktaki Tip II diabet riski % 15-20, her ikisi Tip II diabetli olduğunda risk % 65-75′dir.
Genetik danışmanın görevi gebeliğin,
bolik kontrolün sağlandığı bir dönemde planlanmasını önermektir.
